Лекции по топочке. Топографическая анатомия топография верхней конечности лопаточная область. Топографическая анатомия верхней конечности. Топографо-анатомические особенности верхних конечностей у детей Топографическая анатомия верхней конечности атлас

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM SUPERIUS

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRACLAVICULARIS

Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности - подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичная область рассматривается как часть надплечья, или плечевого пояса.

Внешние ориентиры. Ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы часто выявляется подключичная ямка , fossa infraclavicular, или ямка Моренгейма , дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча.

В глубине борозды на 1,5-2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки , processus coracoideus.

Границы. Верхняя - ключица; медиальная - наружный край грудины; нижняя - горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная - передний край дельтовидной мышцы.

Проекции. С помощью внешних ориентиров можно провести проекции следующих образований.

От передних концов III-V ребер до клювовидного отростка небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, m. pectoralis minor. С помощью этой мышцы на кожу подключичной области можно нанести проекции трехтреугольников : ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipectorale, trigonum pect

В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей (подробно см. в разделе о подмышечной области).

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидногрудной борозды. Проекция v. axillarisзанимает самую медиальную часть пучка. По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.

Кожа тонкая, умеренно подвижная.

Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.

Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II-III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.

Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.

В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.

Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.

Следующим слоем является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).

Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia davipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны - у начала малой грудной мышцы (III-V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края. Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции,fascia axillaris

Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди .

Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.

F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius.

Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.

Передняя стенка пространства - глубокий листок фасции большой грудной мышцы.

Задняя - ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.

Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.

Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.

Следующий слой - клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок - подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого спле-

тения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).

Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья.

Верхнюю границу области представляет ключица. Она располагается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.

Ключица чаще всего ломается при падении с упором на плечо или предплечье. Самая слабая часть ключицы - на границе между латеральной и средней третью. После перелома ключицы её средняя часть поднимается за счёт тяги m. sternocleidomastoideus, а латеральная опускается из-за тяжести верхней конечности..

У новорождённых нередки переломы ключицы во время прохождения через родовой канал. Такие переломы обычно быстро заживают самостоятельно. У детей дошкольного и школьного возраста переломы ключицы бывают чаще, чем у взрослых. Переломы ключицы в этом возрасте часто бывают неполными, когда одна сторона кости сломана, а другая лишь согнута. Подобным образом ломаются зелёные ветви дерева, поэтому существует термин «перелом по типу зелё- ной ветки».

Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить расположенный за ключицей сосудисто-нервный пучок, поэтому первой помощью при переломах является иммобилизация надплечья путем наложения 8-образной повязки, иногда из подсобного материала (одежды).

Топография сосудисто-нервного пучка

В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).

В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок.

В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.

Подмышечная артерия, а. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. сephalica, и впадает в подмышечную вену.

Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.

Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания - ВАПлекс).

При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возможно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна . Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m. deltoideus - инн. n. axillaris), нарушено сгибание предплечья (m. biceps brachii, m. brachialis - инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.

У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа лимфатических узлов подмышечной ямки.

Связь клетчатки подключичной области с соседними областями

1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.

2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.

3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS

Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол - на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.

Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами области являются медиальный край лопатки, ее нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.

Границы. Верхняя - линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная - по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная - от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.

Проекции основных сосудисто-нервных образований области. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae соШ (a. scapularis dorsalis, PNA) идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5-1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.

Кожа толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами. При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возни кать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желез - атеромы, требующие хирургического удаления.

Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.

Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов.

Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры.

Fascia supraspinata et fascia infraspinata - собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства - надостное и подостное.

Топография над- и подостного пространств лопатки

Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу оно замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточное пространство. Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a., v. et n. suprascapular.

Подостное костно-фиброзное пространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки. Содержимым ложа являются m. infraspinatus, m.teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же входят ветви r. profundus a. transversae colli, прободая собственную фасцию у медиального края лопатки. Артерия, огибающая лопатку,

на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию, но у латерального края лопатки.

Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной - артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Подробнее об этом сказано в разделе «Коллатеральное кровообращение в областях надплечья».

От угла лопатки и нижней половины ее латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. Ее верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы; между ними образуется щель. На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки трехглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу. Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела: медиальный (трехстороннее отверстие) и латеральный (четырехстороннее отверстие).

Краями трехстороннего отверстия со стороны лопатки являются снизу - большая круглая мышца, сверху - малая круглая, а с латеральной стороны - сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a. circumflexa scapulae. Далее она прободает фасциальный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах подостной ямки.

Четырехстороннее отверстие располагается вне пределов лопаточной области и рассматривается в разделе «Подмышечная область».

Следующий слой - лопатка (scapula).

Подлопаточное пространство. M. subscapularis располагается на передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе, образованном сращением подлопаточной фасции с краями лопатки. Подлопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие, направляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы плечевого сустава. Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого сустава. Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточного пространства, являющегося продолжением подмышечного пространства в дорсальном направлении. Передней стенкой этого пространства является передняя зубчатая мышца, покрытая собственной фасцией, fascia thoracica.

Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями

1. По ходу надлопаточного пучка - с клетчаткой латерального треугольника шеи.

2. По ходу a. et v. circumflexaе scapulae через трехстороннее отверстие - с клетчаткой подмышечной ямки.

3. По ходу сухожилий над- и подостной мышц - с клетчаткой поддельтовидного пространства.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS, И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS

Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области (не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).

Передняя - нижний край m. pectoralis major; задняя - нижний край m. latissimus dorsi; медиальная - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная - линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней по верхности плеча.

Проекция подмышечного сосудистонервного пучка (a. et v. axilla^s, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) - линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди

в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально - в фасцию плеча, fas cia brachii, и медиально - в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди , - производное fascia clavipectoralis,рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

Передняя - f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

Медиальная - f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;

Латеральная - f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

Задняя - f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.

Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера , сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее - n. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).

В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachial проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.

Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Со стороны лопаточной области они рассмотрены выше. Со стороны подмышечной ямки края у них другие.

Края четырехстороннего отверстия: нижний верхний латеральный - хирургическая шейка плечевой кости, медиальный - лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трехстороннего отверстия: нижний - верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - сухожилие m. triceps brachii.

Верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi. Четырехстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трехстороннее - медиальнее. Для их поиска достаточно найти угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi - это уже часть четырехстороннего отверстия. Движением инструмента кверху сразу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине этого отверстия, легко выйти на сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону, в промежутке между сухожилием широчайшей мышцы и подлопаточной мышцей можно легко найти трехстороннее отверстие.

Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior. Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, а. circumflexa scapulae.

Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нервных образований, о топографии которых сказано ниже.

Топография сосудисто-нервных образований

А. axillaris , продолжение a. subclavia, является магистральным сосудом верхней конечности.

Ее топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a. thoracica superior и a. thoracoacromialis, во втором - a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном треугольнике от нее отходят a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior et posterior.

Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.

В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль нее лимфатические узлы. Три пучка плечевого сплетения - медиальный, латеральный и задний - лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями : медиальный - медиально от артерии, латеральный - латерально, задний - позади артерии. A. thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдает ветви к мышцам и к молочной железе.

В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наиболее сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает определенное положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения дает медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus. От латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, или нерв Кассерио

От заднего - лучевой, n. radialis, и подмышечный, n. axillaris, нервы.

Самым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается на всем протяжении спереди и медиально.

N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков - медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.

Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них - n. ulnaris .Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.

Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachial и прободающий ее.

Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis . самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.

N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырехстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие ее вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.

Если оттянуть подмышечную артерию и лежащие рядом с ней нервы кзади, то можно увидеть отходящие от ее задней стенки a. subscapularis и aa. circumflexae humeri anterior et posterior. Место их отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трехстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая является продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.

Aa. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5- 1 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anteriorнаправляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis

brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.

A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении в областях надплечья).

Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них - центральная - располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (верхушка - apex) и поэтому называется апикальной.

1. Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки подсобственной фасцией вдоль подмышечной вены.

2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.

3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.

4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражают метастазы рака молочной железы.

5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются в положении приведения плеча; положение приведения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.

Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями

1. По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда - с клетчаткой переднего средостения.

2. В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка - с клетчаткой плеча.

3. Через трехстороннее отверстие - с задней поверхностью лопаточной области.

4. Через четырехстороннее отверстие - с поддельтовидным пространством.

5. Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis - с субпекторальным пространством.

6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки - с подлопаточным пространством.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO DELTOIDEA

Область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.

Внешние ориентиры. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.

Границы. Верхняя - наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя - линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы.

Проекции. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5-3 см), проецируется сосудисто-нервный пучок области - n. axillaris et aa. circumflexaе humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча. Проекция recessus axillaris - нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.

Кожа относительно толстая, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение. Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь подмышечного нерва, n. cutaneus brachii lateralis superior.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция, fascia deltoidea, по верхней границе области прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.

Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные волокна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют

три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления - ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis,и остистую, pars spinalis.

Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea,окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом (bursa subacromialis).

Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.

Топография сосудов и нервов. Главный элемент сосудисто-нервного пучка - n. axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Фасциальный футляр пучка связан с глубоким листком фасции дельтовидной мышцы. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмышечному завороту,recessus axillaris, капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед.

N. axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость.

На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior,приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакромиальной артерией и обеими артериями, огибающими плечевую кость. Важным анастомозом является также анастомоз между дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и одноименной ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет важную роль при затруднении кровотока в подмышечной - плечевой артерии на участке между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча.

Форма верхней конечности находится в тесной связи с ее функцией, с особенностями строения образующих ее тканей в процессе их становления и развития. Пол. возраст, профессия, общее состояние организма также накладывают на это определенный отпечаток. В норме существуют некоторые различия между правой и левой верхними конечностями: небольшая разница в объеме правого и левого предплечья; отсутствие полного тождества формы и размеров правой и левой кисти; правая рука длиннее левой почти на 0,5 см. У стоящего человека верхняя конечность обычно свешивается вниз; при этом большой палец обращен к туловищу, а ладонная поверхность кисти повернута назад. Такое положение предплечья и кисти называется pronatio. Если у опущенной вниз конечности большой палец обращен кнаружи, а ладонная поверхность кисти - вперед, то положение предплечья и кисти носит название supinatio. Обычно это положение берется за исходное при изучении и описании верхней конечности.
Верхняя конечность состоит из плечевого пояса и свободной конечности.
Плечевой пояс, или так называемое надплечье, включает три области: 1) лопаточную, regio scapularis1; 2) подключичную, regio infraclavicularis; 3) подмышечную, regio axillaris2. Свободная верхняя конечность подразделяется на следующие области: 1) дельтовидную, regio deltoidea: 2) переднюю область плеча, regio brachii anterior: 3) заднюю область плеча, regio posterior; 4) переднюю область локтя, regio cubiti anterior; 5) заднюю область локтя, regio cubiti posterior; 6) переднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 7) заднюю область предплечья, regio antebrachii posterior; 8) ладонную область кисти, palma manus; 9) тыльную область кисти, dorsum manus (рис. 1).

НАДПЛЕЧЬЕ
Рельеф надплечья определяют кости плечевого пояса, а выпуклая форма обусловлена расположенными здесь большой грудной, трапециевидной мышцей и мышцами лопатки.
Верхняя граница надплечья соответствует линии, проходящей по ключице, акромиальному отростку и далее до остистого отростка VII шейного позвонка; нижняя -соответствует границам трех областей: regio scapularis, regio infraclavicularis и regio axillaris. Через надплечье из
области шеи проходят основные сосудистые и нервные образования верхней конечности: a. axillaris, являющаяся на уровне I ребра продолжением a. subclavia, и plexus brachialis, формирующееся в латеральном треугольнике шеи из Сз-Dj или C4-D2. Венозный отток от верхней конечности осуществляется через v. axillaris, продолжающуюся в v. subclavia. Лимфатические узлы, расположенные в области надплечья, собирают лимфу от всех областей верхней конечности. ,

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
Внешние ориентиры: ость лопатки и акромиальный отросток, медиальный край, латеральный край и угол лопатки.
Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромиальный отросток с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя - по горизонтальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная- соответствует внутреннему краю лопатки, латеральная - вертикальной линии, идущей от основания акромиона вниз.
Кожа толстая, подвижность ее ограничена. Подкожная клетчатка пронизана многочисленными фиброзными
волокнами. Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Фиброзные волокна подкожной клетчатки фиксируют ее к коже и собственной фасции, что объясняет ограниченную подвижность поверхностных слоев.
Фасция представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхностно располагаются
Regio scapularis относится к области спины как части человеческого тела.
Regio infraclavicularis и regio axillaris относятся к области груди как части человеческого тела.

Область надплечья сверху граничит по ключице с областью шеи; спереди границей является вертикальная линия от середины ключицы вниз; сзади - внутренний край лопатки; снизу граница проходит по сухожилию широчайшей и круглой мышцы спины, отделяя внизу область плеча.

Надплечье состоит из четырех подотделов: переднего - regio infraclavicularis, латерального - regio deltoidea, заднего - regio scapularis posterior, подкрыльцовой или подмышечной впадины - regio sive fossa axillaris.

В подкожной клетчатке надплечья, ниже ключицы, в regio infraclavicularis, располагаются передние и средние ветви надключичных нервов - nn. supraclaviculares anteriores et medii, в нижней части этой области иннервация осуществляется кожными передними и боковыми ветвями межреберных нервов, а в самой верхней части плеча и в подкрыльцовой ямке разветвляются конечные ветви межкостно-плечевого нерва - n. intercosto-brachialis и внутреннего кожного нерва плеча - n. cutanei brachii medialis.

В дельтовидной области надплечья, которая отделяется от предыдущей стволом v. cephalica, лежащим в sulcus deltoideo-pectoralis, вверху у ключицы и у ости лопатки распространяются задние надключичные нервы - nn. supraclaviculares posteriores; ниже - в наружной части области иннервация осуществляется ветвями бокового кожного нерва плеча - n. cutanei brachii posterioris (n. axillaris).

В лопаточной области надплечья распространяются задние ответвления боковых кожных ветвей межреберных нервов и тыльные кожные ветви от ramorum posteriorum nn. thoracalium. Глубже перечисленных нервных образований, концы которых распространяются в толще поверхностной фасции, лежат апоневротические футляры мышц, составляющих основной покров отдельных частей области надплечья. Спереди располагается фасция большой грудной мышцы - fascia pectoralis,- начинающаяся от ключицы; фасция идет в виде футляра, включающего всю толщу ю. pectoralis majoris, и переходит у края последней в подкрыльцовую фасцию. Глубже собственной фасции большой грудной мышцы есть fascia clavicoraco-pectoralis, включающая всю толщу m. pectoralis minor. Фасция начинается от клювовидного отростка, соединяясь с фасцией подключичной мышцы, переходит на грудную клетку, как и фасция большой грудной мышцы, вплетается в апоневроз подкрыльцовой ямки.

К же этой же области надплечья подходят апоневрозы, покрывающие внутреннюю, наружную и заднюю стенки подкрыльцовой ямки. Апоневроз, покрывающий дельтовидную мышцу, прикрепляется к месту фиксации последней к tuberositas deltoidea, соединяясь спереди с апоневрозом большой грудной мышцы, а сзади - с утолщенным апоневрозом regio scapularis. Апоневроз заднего отдела лопатки плотно закрывает над- и подлопаточные ямки и отчасти служит местом прикрепления для надлопаточной, подлопаточной, малой круглой мышц.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Подмышечную впадину при отведенной верхней конечности сравнивают с пирамидой, стенки которой образуются мышцами и фасциями;...
2. Радикальная мастэктомия по методу Холстеда-Майера заключается в одномоментном удалении единым блоком груди, боль­шой и малой...
3. Перелом лопатки относится к редким травматическим повреждениям и составляет около 0,5% всех переломов костей. Чаще...
4. Периферическая имплантация нерва это пересадка периферического отрезка пораженного нерва в другой неповрежденный нерв....
5. Патогенетическое значение для невропатии надлопаточного нерва имеет ширина U-образного выреза на лопатке....
6. Повреждение плечевого сплетения наблюдается в результате огнестрельных или ножевых ранений в подключичной, надключичной областях, повреждений...

6.Топография надплечья . Ключица может быть прощупана на всем ее протяжении. Внутренний конец определяется в яремной вырезке, а для определения наужного следует сначала прощупать верхушку акромиального отростка лопатки: кнутри от нее находится наружный конец ключицы. От медиальной половины нижнего края ключицы начинается м.pectoralis major, от латеральной трети – м. дельтоидеус. Промежуток между этими частями, составляющие 1/6 нижнего края ключицы, остается свободным от мышц, это- основание треугольника, называемого трегонум дельтоидео пекторале. Границами треугольника являются: сверху – ключица, снаружи- м. дельтоидеус, снутри- м. пекторалис майор. На коже этому треугольнику соответствует подключичная ямка, в глубине которой всегда можно прощупать клювовидный отросток лопатки. Сзади на лопатке, отчетливо прощупывается лопаточная ость с акромиальным отростком. Ниже может быть прощупан большой бугорок плечевой кости, а при опущенной руке- и в положении супинации, можно кнутри от большого бугорка определить желобок. он проходит книзу по срединной линии плеча и соответствует межбугорковой борозде ключевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головке двуглавой мышцы. Кнутри от желобка можно определить малый бугорок плечевой кости. Оба бугорка прощупываются под дельтовидной мышцей при вращательных движениях плеча. При отведении руки выявляется подмышечная ямка, спереди ее ограничивает хорошо заметный и прощупываемый край большой грудной мышцы. Тот час под ним можно прощупать сухожилие короткой головки двуглавой мышцы лежащую вдоль него с внутренней стороны ключево- плечевую мышцу. у внутреннего края последнего лежит а. аксилярис, пульсация которой хорошо определяется.

22 ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ ОБЩИЕ ДАННЫЕ К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта. Эти по­лости с примыкающими к ним частям лица приводятся как отдельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); к области рта примыкает под- бородочная область - regio mentalis. Остальная часть лица рассматрива­ется как боковая область лица (regio facialis lateralis), состоящая из трех меньших областей£*>щечной (regio buccalis), С* околоушо-жевательной (regio parotideomasseterica) иЗглубо-кой области лица (regio facialis pro-funda). В щечной области распола­гается большая часть мимических мышц, вследствеие чего ее можно назвать областью мимических мышц. В околоушно-жевательной области и глубокой области лица находятся органы, относящиеся к жевательному аппарату, вследствие чего их можно объединить в челю-стно-жевательную область.Кожа лица тонка и подвиж­на. В подкожножировой клетчатке, количество которой может резко изменятся у одного и того же чело­века (a. maxillaris externa - BNA) и maxillaris (a. maxillaris interna - BNA). Кроме то­го, в кровоснабжении лица принимает участие и a . ophthalmica (из a . carotis in­terna). Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомоза­ми, чем обеспечивается хорошее кровоснабжении мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластиче­ские операции на лице заканчиваются благоприятно Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую. Первая составляет из дух вен: лицевой и позадичелюстной. Лицевая вена , v. facialis (v. facialis anterior -BNA), сопровождает лицевую артерию, причём начальный отдел вены (у внутреннего угла глаза) называется угловой веной (v. angularis), которая анастомозирует с верхней глазничной веной. Позадичелюстная вена v. retromandibularis (v. facialis posterior -BNA), образуется путем слияния v. temporalic superficialis и w. maxillares и собирает кровь от областей, снабжае­мых конечными ветвями наружной сонной артерии. V. facialis связана с крыло­видным сплетением посредством v. faciei profunda, проходящей у переднего края жевательной мышцы, примерно на уровне угла рта. V. facialis, приняв в себя v. retromandibularis, впадает в v. jugularis interna 1 Глубокая венозная сеть представлена в основном крыловид­ным сплетением - р1Ш1й 1 ,ГТ рг У£ г "^ рл " : - лежащим между ветвью нижней челю­сти и крыловидными мышцами. Отток венозной крови из этого сплетения со­вершается по vv . maxilares . Кроме того, - и это особенно важно с практической точки зрения - крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы (см. рис. 288), а верхняя верхняя глазничеая венаанастомозиру ет, как уже сказано, с угловой веной. Вследствее обилия анастомозов между венами лица и венозными пазу­хами твердой мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, кар­бункулы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух и т. п. Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах (nodi lymphatici buccates; faciales profundi - BNA), лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть - в челюстных узлах (nodi lym­phatici mandibulares), лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколь­ко выше края нижней челюсти Лимфатические сосуды тканей_медиальных отделов лица, уш­ ной раковины и височной области направляются"к~узлщ]" лЪжацдам"ТГРбласги околоушной железы, причем часть лимфатических "сосудов ушной раковины оканчивается в за^щныхлим^аж&ескшиод^Цпо^ lymphatici retroauriculares). В области gl. parotis имеется две группы связанных между собой околоушных лимфатических узлов, из которых одна лежит поверхностно, другая - глубоко; nodi lymphatici parotidei superficiales и profundi. Поверхностные околоушные уз­ лы располагаютсятгиб~о вне капсулы железы, либо тотчас под капсулой; одни из них лежат впереди козелка ушной раковины (nodi lymphatici auriculares anteri- ores - BNA), другие - ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего полюса околоушной железы. Глубокие околоушные узлы лежат в толще желе­зы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. От около ушных узлов лимфа оттекает в г лубокие шейные лимфатические узлы Лимфатические сосуды глазницы проходят через нежнюю глазничную щель и заканчивается частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки. Лимфатические отделы от передних отделов полостей носа и рта заканчи­ваются в подчелюстных и подбородочных узлах. Лимфатические сосуды от зад­них отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются частью в заглоточные узлы, расположенные в клетчатке окологлоточного пространства, частью в глубокие шейные узлы. Двигательные нервы на лице относятся к двум системам: лице­вого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, вто­рой - жевательную мускулатуру. Л и ц е в ой н е р в по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen styldmastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение. Отмечается групп радиально расходящихся ветвей лицевого нерва- височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти и шейная ветвь. Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жева­тельных мышц - mm. masseter, temporaJis, pterygoideus lateralis (extemus - BNA) и medialis (internus - BNA), переднее брюшко m. digastricus и m. mylohy-oideus. Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно ко­нечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени - ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия ко­торых расположены на одной вертикальной линии: foramen тройничного нерва, foramen infraorbitale для п. infraorbitalis из второй ветви тройничного нерва и jbramen тепЫедля п. mentalis из третьей ветви тройнич­ного нерва (рис. 289). Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи. Проекции костных отверстий, через которые проходят нер­вы, таковы. Foramen inforaorbitale проецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края. Foramen mentale проецируется чаще всего на сере­дине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibulare, ведущее в канал нижней челюсти и располагаю­щееся на внутренней поверхности её ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним кра­ем ветви нижней челюсти, на 2,5-3 см кверху от нижнего края. Значение ука­занных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для ане­стезии или блокады нервов при невритах.

17 ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верх­ней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, прохо­дящей над основаниями обеих лодыжек. Область делится на две - regio cruris anterior и regio cruris posterior. Граница между названными областями проходит по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и борозде, отделяю­щей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы (латеральноСобственная фасция голени на большей части ее протяжения обладает зна­чительной плотностью. От внутренней поверхности ее отходят по направлению k s малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости, вторая - к заднему. Вместе с обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброз-ных влагалища, или мышечных ложа: переднее, наружное и заднее

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости не покрыта мышцами и поэтому прощупывается на всем протяжении. Легко доступны исследованию на большеберцовой кости медиальная лодыжка, crista tibiae (margo anterior - PNA), tuberositas tibiae и медиальный край кости. Малоберцовая кость на большей части сво­его протяжения окружена мышцами, так что прощупы­вается лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка с примыкающей к ней частью кости (внизу). В передне-наружном отделе голени пальпацией определяется желобок, отделяющий группу наружных (малоберцовых) мышц от группы передних (разгиба-тельных) мышц. В задней голени легко прощупывается ахиллово сухожилие. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS ANTERIOR ) Кожа передней области голени сравнительно мало подвижна. Проходящие в подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией вены вливаются с меди­альной стороны в v. saphena magna, с латеральной - в v. saphena parva. Поверхностные нервы, расположен­ные медиально, являются ветвями п. saphenus, лате­рально пп. cutaneus surae lateralis и peroneus superficialis (см. рис. 87).

Собственная фасция (fascia cruris) вверху прочно срастается с мышцами, которые частично от нее начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образу­ет retinaculum mm. extensorum superius (lig. transversum cruris - BNA), идущую спереди от одной лодыжки к другой. Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном ко-^£стно-фиброзных влагалищах. JgpejHge костнгьфиброзное влагалище образу­ют: фасция голени - спереди, межкостная перепонка - сзади, большеберцо-вая кость - медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью - латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходя- щие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцо­вый нерв (рис. 111). В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы - r m. tihialis qptftrinT (медиально) и. m. extensor digitorum longus (латерально), а в ниж­ней - три мышцы, причем третья - m. extensor hallucis longus - располагается между двумя предыдущими. Все эти мышцы берут начало, помимо фасции го­лени и межкостной перепонки, также от костей голени. Между мышцами рас­полагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. tibialis anterior с двумя венами и п. peroneus profundus. Наружное костно-фиброзное влагалищ е образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содер­жит группу малоберцовых мышц (mm. peroneus longus и brevis), отводящих и пронирующих 1 стопу, и п. peroneus superficialis. Сухожилия названных мышц, начинающихся от малоберцовой кости, перёхоДят на стопу позади латеральной лодыжки.

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится канал -.canalis musculoperoneus superior. В канале ле­жит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в ре­зультате его деления поверхностный малоберцовый нерв.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS POSTERIOR) Кожа задней области голени более подвижна, чем кожа передней об­ласти. Поверхностные вены задней области представлены двумя крупными стволами, расположенными между поверхностной и собственной фасцией. Из низ v. saphena magna в сопровождении.п. saphenus проходит по внутренней по­верхности голени, тотчас кзади от медиального края большеберцовой кости, а v. saphena parva - по ее задней поверхности. V. saphena parva обычно лежит ме­жду поверхностной и собственной фасцией лишь на стопе и в нижней полови­не (или в нижней трети) голени. Направляясь кверху, вена прободает собствен­ную фасцию и проходит далее в канале Пирогова между ее листками соответственно борозде, образованной икроножной мышцей, до подколенной ямки, где впадает в v. poplitea. Кожные нервы являются ветвями rm. saphenus 2 (изнутри), cutaneus surae mediaiis (изн^три^и сзади), cutaneus surae lateralis (сзади и снаружи). Задняя ветвь последнего - ramus communicans peroneus - примерно на середине го­лени прободает фасцию и дальше внизу соединяется с п. cutaneus surae mediaiis, образуя вместе с ним п. sujralis (см. рис. 87). Последний в сопровождении v.saphena parva проходит позади латеральной лодыжки. До соединения с упомя-" нутой ветвью п. cutaneus surae medialis проходит в толще фасции рядом с v. saphena parva, пронизывая фасцию у начала ахиллова сухожилия. Под поверхностным листком собственной фасции голени расположен слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже ле­жит икроножная мышда,л за ней - длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы. Глубже располагается камбалрвидная мышца (щ. soleus), отделенная от икроножной листком фасции и начинающаяся от обеих костей голени. На­чало мышцы подкрепляется особыми сухожильными пучками, которые обра­зуют дугу (arcus tendineus m. solei), перекидывающуюся в виде мостика над межкостным промежутком голени. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие - tento calcaneus, s. Achillis, прикрепляющееся к бугру пяточной кости (tuber calcanei). Ахиллово сухожилие, по НГ Й. Пирогову, имеет двойное влагалище, при­чем наружное образовано собственной фасцией голени, а внутреннее, непо­средственно прилегающее к сухожилию, напоминает по своему строению си­новиальную оболочку и лучше выражено на задней поверхности сухожилия.

Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции го­лени, который дает две пластинки: одна из них покрывает глубокую поверх­ность m. soleus, а другая - заднюю поверхность глубоких сгибателей.

За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосудисто-нервно­го пучка голени, состоящего из yasa tibialia posteriora, n. tibialis и vasa peronea (рис. 112). В верхней трети голени, над arcus m. solei, задний сосудисто-нерв­ный пучок располагается на фасции, покрывающей подколенную мышцу. Про­ходя под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, сосудисто-нервный пу­чок располагается на фасции, покрывающей заднюю болыиеберцовую мышцу и длинный сгибатель пальцев, будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой, приле­гающей к передней поверхности камбаловидной мышцы. С появлением хоро­шо выраженной глубокой фасции, т. е. на уровне начала длинного сгибателя большого пальца, сосудисто-нервный пучок покрывается ею сзади, уходя в тщ? бокое ложе. Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спере­ди membrana interossea cruris, с боков - болыиеберцовая и малоберцовая кос­ти, сзади - глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат три мышцы, расположенные в один ряд: медиально - m. flexor digitorum longus (начинается от большеберцовой кости), латерально - m. flexor hallucis longus, самая мощная мышца глубокого слоя (начинается от малоберцовой кости) и посередине между ними - m. tibialis posterior (начинается от межкостной пе­репонки и примыкающих краев берцовых костей, прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, к промежуточной и латеральной клиновидным костям). Еще не дойдя до медиальной лодыжки, сухожилие задней большеберцовой мышцы перекрещивается с сухожилием длинного сгибателя пальцев и вследст­вие этого располагается тотчас позади лодыжки.

ГЛУБОКАЯ КЛЕТЧАТКА ГОЛЕНИ Наибольшее значение для развития глубоких флегмон голени имеет клетчжпнц локали­зующаяся в глубоком фасциальном ложе голени, где заложены глубокие сгибатели я прохо­дят окруженные своим фасциальным влагалищем задние большебердрвые сосуды, малобер­цовые сосуды и болыиеберцовый нерв. Их сопровождают довольно многочисленные лимфатические сосуды, по ходу которых нередко располагаются небольшие вставочные лим­фатические узелки. Кверху клетчатка глубокого ложа голени сообщается с клетчаткой под­коленной ямки, кпереди - с клетчаткой переднего межмышечного промежутка по ходу пе­редней большеберцовой артерии, книзу - по ходу сухожилий глубоких сгибателей голени и клетчатки, сопровождающей задние болынеберцовые сосуды и болыдеберцовый нерв, через canalis malleolaris с клетчаточным пространством подошвы.

18 ОБЛАСТЬ СТОПЫ (REGIO PEDIS ) НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

На стопе, помимо лодыжек, можно прощупать под ними, с двух сторон, calcaneus, бугорок который - sustentaculum tali - распознается под медиаль­ной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде поперечного узкого выступа. По внутреннему краю стопы на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладье­видной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью.

Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее, менее от­четливо прощупывается основание I плюсневой кости, затем головка этой кос­ти, за которой следует первая фаланга большого пальца. По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки мож­но определить узкий костный выступ (trochlea peronealis): кпереди от него ле­жит сухожилие m. peroneus brevis, кзади - сухожилие т. peroneus longus. Кпе­реди от trochlea на наружном крае стопы определяется резко выступающая бугристость - tuberositas ossis metatarsalis V. Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца можно прощупать пульс на a. dorsalis pedis ТЫЛ СТОПЫ (DORSUM PEDIS) В поверхностных слоях находится венозное сплетение - rete venosum dorsale pedis, из медиального отдела которого возникает v. saphena magna, из ла­терального - v. saphena parva. Дистально от венозной сети находится соединяю­щаяся с ней arcus venosum dorsalis pedis, куда впадают тыльные плюсневые вены.

Кожа области снабжается ветвями nn. saphenus, suralis, peroneus superficialis и profundus. N. peroneus superficialis дает на тыле стопы nn. cutaneus dorsalis medialis и intermedius, a n. suralis, идущий по латеральному краю стопы, носит название п. cutaneus dorsalis laterelis. Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные сумки: три медиальные имеются всегда, четвертая - непостоянна. Собственная фасция области - fascia dorsalis pedis - являет­ся продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая распо­ложена на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, она образует мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные части и сухожилия коротких разгибателей, п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis (с венами). Сухожилия длинных разгибателей проходят каждое в своем влагали­ще под reticunaculum mm. extensorum inferius. Из них сухожилие m. tibialis anterior прикрепляется к медиальной клиновидной и I плюсневой костям; ос­тальные сухожилия идут к фалангам пальцев. Во втором слое лежит m. extensor digitorum brevis и т. extensor hallucis brevis. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы составляется из А. дорсалис педис с двумя сопровождающими венами и_п. peroneus profundus. Apтерия проходит кнаружи от сухожилия m. extensor hallucis longus (между ним и extensor digitorum longus), будучи прикрыта в дистальном отделе сухожилием короткого разгибателя большого пальца (рис. 121). Не доходя до первого меж­плюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает проходящую под коротким раз­гибателем пальцев a. arcuata (из последней возникают aa. metatarseae dorsales, дающие aa. digitales dorsales), а затем в межплюсневом промежутке распадают­ся на две ветви: 1) a. metatarsea dorsalis I, служащую продолжением ствола, и 2) ramus plantaris profundus, переходящую на подошву через первый межплюсне-вый промежуток и участвующую в образовании arcus plantaris (соединяется с а. plantaris lateralis). N. peroneus profundus лежит кнутри от артерии, но часто и кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувстви­тельные ветви - к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных друг к другу сторон I и II пальцев.

ПОДОШВА (PLANTA PEDIS) Кожа подошвы плотна и толста, подкожная клетчатка сильно развита и пронизана мощными фиброзными пучками, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиаль­ных сумок в области пяточного бугра и на уровне первого и пятого плюсне-фа-ланговых сочленений). Подошвенный алоневроз (aponeurosis plantaris), содержащий сильно выраженные сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уров­не этих головок поперечные и про­дольные волокна подошвенного апоневроза образуют комиссу-ральные отверстия, подоб­ные тем, какие имеются на ладони Фасциальные ложа и каналы по­дошвы. Подапоневротическое про­странство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и глу­бокой (межкостной) фасцией разде­лено на четыре вместилища, или ло­жа, для мускулатуры подошвы. Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis) и sulcus plantaris lateralis(Me-жду m. flexor digitorum brevis и m. abductor digiti minimi) и связывают подошвенный апоневроз с длинной связкой подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе пред­плюсны. Глубокое ложе заключает межкостные мышцы, остальные три принадлежат подошвенным мыш­цам; из них медиальное ложе содер­жит мышцы большого пальца, лате-иьное - мышцы малого пальца, среднее - остальные мышцы (рис. 123). Таким образом, среднее ложе содержит m. flexor djgitorum brevis

(наиболее поверхностный слой), глубокую фасцию подошвы, м.quadratus plantae, сухожилия м. flexor digitorum longus (и тт. lumbricales) и т. adductor hallucis. Медиальное ложе заполняют mm. flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m. flexor hallucis longus. Латеральное ложе зани­мают мышцы малого пальца: mm. abductor и flexor digiti minimi brevis. Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно бывают изолированны­ми) тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глу-сим ложем задней области голени. Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны, под сводом стопы. Стенки подошвенного канала образованы: с боков - фасциальными перегородками, сверху – длинной связкой подошвы, снизу – глубокой фасцией подошвы, расположенной между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцы подошвы. Содержимым подошвенного канала являются м. квадратус плантаре, сухожилия длинных сгибателей и оба сосудисто- нервных пучка подошвы.. Дистально подошвенный канал ведет в клетчаточную щель среднего фасциального ложа. Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне пре­имущественно таковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием под­кожного абсцесса: 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы боль­шого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев; 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяжелое осложнение - распростране­ние гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подош­венного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени. Сосуды и нервы подошвы (рис. 124 и 125). Из двух подошвенных арте­рий a. plantaris medialis развита слабее и идет вдоль медиальной перегородки (в sulcus plantaris medialis). A. plantaris. lateralis - крупная конечная ветвь а. tibialis posterior. Она проходит между m. flexor digitorum brevis и т. quadratus plantae, затем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до ос­нования V плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, обра­зуя дугу - arcus plantaris. Последняя расположена под косой головкой приво­дящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят аа. metatarseae plantares, из ко­торых возникают аа. digitales plantares. Нервы (nn. plantares medialis и lateralis) сопровождают одноименные ар­терии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы. ПАЛЬЦЫ (DIGITI) На тыльной поверхности пальцев кожа тонка, на подошвенной - плотна и развита в виде подушек. Дорсальный апоневроз, в который переходят сухо­жилия разгибателей, прикрепляется латеральными частями к основаниям кон­цевых фаланг, средними - к основаниям средних фаланг. Сухожилия длинного сгибателя прикрепляются к основаниям конце­вых фаланг, сухожилия короткого прободаются сухожилиями длинного и при­крепляются к основаниям средних фаланг. На каждом пальце сухожилия обо­их сгибателей заключены в общее синовиальное влагалище. В отличие от кисти синовиальные влагалища I и V пальцев стопы не обра­зуют таких длинных синовиальных мешков, какие идут вдоль всей кисти и за­канчиваются на предплечье. На всех пальцах стопы синовиальные влагалища сухожилий сгибателей оканчиваются слепо, примерно на уровне головок плюс­невых костей. Сосуды и нервы проходят на тыльной и подошвенной поверхности пальцев, ближе к их боковой стороне. Подошвенные сосуды развиты значительно сильнее тыльных. Тыльные артерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключени­ем двух артерий, снабжающих обращенные друг к другу поверхности I и II i пальцев и возникающих из тыльной артерии стопы. Тыльные нервы возникают: первые 7 (для 3 1 / 2 медиаль­ных пальцев) - из п. p erprjeus superficialis и последние 3 (для 1 1 / 2 латеральных ьцев) - из п. suralis. Обращенные друг к другу стороны первых двух пальцев получают ветви и из п. peroneus profundus. Подошвенные пальцевью"артерии возникают из подошвенных плюсневых у кончиков пальцев образуют сети. Подошвенные нервы (10) воз -эт: первые 7 (для 3"/ 2 медиальных пальцев) из п. plantaris medialis (гомо-■ дистального отдела п. medialis), последние 3 (для 1"/ 2 латеральных пальцев) из п. plantaris lateralis (гомолог п. ulnaris).

53. Хирургическая операция – механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.

Этапы операции: подготовка больного к операции, обезболивание и выполнение самого хирургического вмешательства.

Хир. Вмешательство включает: разрез тканей с целью обнажения поврежденного органа; производство операции на самом поле; соединение тканей нарушенных при операции.

2 группы: паллиативные и радикальные.

Одномоментные, двухмоментные или многомоментные.

Экстренные (немедленные), срочные (можно отложить), плановые, Отсроченные.

Лечебные операции и диагностические.

Аподактильный метод. Абластический метод.

52. Хирургический инструментарий: 4 группы: 1)инструменты для разъединения тканей; 2) инструменты для кровоостанавливаюшие; 3) вспомогательные; 4) для соединения тканей.

59. Хирургическая обработка ран: 1. удаление краев и дна раны; 2 рассечение с иссечением а) широкое рассечение раны; б) иссечение лишенных питания и загрязненных мягких тканей раны; в) остановка кровотечения; г) удаление свободно лежащих инородных тел; д) широкое дренирование раны; е) имобидлизация поврежденной конечности.

Области надплечья
Подключичная область
Подмышечная область
Лопаточная область
Дельтовидная область
Передняя и задняя область плеча

Верхняя конечность
(membrum superius)
Состоит из:
фиксированного к груди
надплечья (suprabrachium)
или плечевого пояса
(cingulum membri superioris)
и свободной части
верхней конечности
(membrum superius liberum), к
которой относят плечо
(brachium), предплечье
(antebrachium) и кисть
(manus).

Надплечье (suprabrachium) имеет 4 области:
1. Лопаточную (regio scapularis)
2. Дельтовидную (regio deltoidea)
3. Подключичную (regio infraclavicularis)
4. Подмышечную (regio axillaris)

1 – области пальцев
2 – область ладони
16 – область тыла кисти
3 – передняя область
запястья
15 – задняя область запястья
4 – передняя область
предплечья
14 – задняя область
предплечья
5 – передняя локтевая
область
13 – задняя локтевая область
6 – передняя область плеча
12 – задняя область плеча
7 и 11– дельтовидная область
8 – подключичная область
9 – подмышечная область
10 – лопаточная область

Области надплечья

1. Подключичная область
(regio infraclavicularis)
ограничена:
сверху ключицей,
снизу – III ребром,
медиально – краем грудины,
латерально – передним краем
дельтовидной мышцы

Послойная топография подключичной
области:
1.Кожа (cutis)
2.Жировые отложения – в нижних
отделах более выражены, в области
ключицы слой жировых отложений
тонкий, что позволяет пальпировать ее на
всем протяжении
3.Поверхностная фасция (fascia
superficialis) сверху фиксируется к
ключице, в верхних отделах содержит
волокна platyzma, ниже, разделившись на
2 листка, охватывает молочную железу.
Участок между ключицей и молочной
железой называется подвешивающей
связкой молочной железы (lig.
suspensorium mammae) или связки
Купера.

10.

4. Грудная фасция (собственная) (fascia
pectoralis) фиксируется к ключице.
Поверхностной и глубокой пластинками с
двух сторон охватывает большую грудную
мышцу, латерально переходит переходит
в подмышечную фасцию (fascia axillaris).
Между поверхностным и глубокими
листками фасции располагаются
фасциальные перемычки, в результате
чего распространение гнойных процессов
происходит с поверхности в глубину.
Вдоль перемычек проходят
лимфатические сосуды –
распространение метастазов при раке
молочной железы на глубокую
поверхность большой грудной мышцы.
5. Большая грудная мышца (m.
pectoralis major) занимает
нижнемедиальную часть подключичной
области.
Ключичная, грудино-реберная и брюшная
части большой грудной мышцы
конвергируют, образуют переднюю стенку
подмышечной ямки и прикрепляются к
гребню большого бугорка плечевой кости.

11.

Большая грудная мышца
(m.pectoralis major)
Pars clavicularis, начинается на
медиальной половине
ключицы
Pars sternocostalis, на передней
поверхности грудины и
хрящах верхних 6 ребер
Pars abdominalis, на передней
стенке влагалища прямой
мышцы живота
Прикрепляются к crista
tuberculi majoris humeri
Волокна мышцы образуют
переднюю стенку
подмышечной ямки.

12.

В верхнелатеральной части
подключичной области
расположен trigonum
clavipectorale.
У худощавых людей этому
треугольнику соответствует
углубление на коже –
подключичная ямка (ямка
Моренгейма). Нижний угол
этого треугольника
переходит в дельтовидногрудную борозду.

13.

6.Клетчатка субпекторального пространства
позади большой грудной мышцы между глубокой
пластинкой грудной фасции и ключично-грудной
фасцией.

14.

7. Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis)
начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки,
образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. В
данной фасции есть отверстие для ветвей a. thoracoacromialis,
v.cephalica. Утолщенные пучки fascia clavipectoralis прикрепляются
к fascia axillaris и называются lig. suspensorium axillae.

15.

8. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor)
Начинается на II (III) -V ребрах, вблизи их передних концов.
Прикрепляется к processus coracoideus scapulae.
Образует переднюю стенку подмышечной впадины.
Подключичная мышца (m. subclavius)
Между I ребром и ключицей.
Начинается на хряще I ребра.
Прикрепляется к нижней поверхности extremitas acromialis claviculae.

16.

17.

18.

Сосуды и нервы подключичной области
1.В жировых отложениях под ключицей расположены разветвления
надключичных нервов, которые иннервируют кожу и являются
ветвями шейного сплетения.
В нижних отделах подключичной области иннервация кожи
осуществляется ветвями межреберных нервов.

19.

Кожные ветви
шейного сплетения:
1) n.occipitalis minor (из C2
и С3) к коже
латеральной части
затылочной области
2) n. auricularis magnus (из
С3) иннервирует ушную
раковину и наружный
слуховой проход
3) n.transversus colli (С2-3)
иннервирует кожу шеи
4) nn.supraclavicularis
(C3-4) иннервирует
кожу надключичной
области, над большой
грудной и дельтовидной
мышцами.

20.

2. В жировых отложениях
подключичной области
по дельтовидно-грудной
борозде – v.cephalica
(латеральная
подкожная вена руки),
прободает ключичногрудную фасцию и
впадает в подмышечную
вену (v.axillaris).

21.

22.

23.

3. a. et v. subclavia в сопровождении подключичной части плечевого
сплетения выходят из-под ключицы, затем у наружного края I ребра
они называются a. et v. аxillaris и проходят позади малой грудной
мышцы в подмышечную полость.
В ключично-грудном треугольнике сосуды и нервы располагаются в
следующем порядке:
поверхностнее и ниже всего – v. axillaris,
Прием для запоминания - ВАПлекс
над ней и глубже – a.axillaris,
еще выше и глубже – plexus brachialis.

24.

25.

4. Ветви a.axillaris в ключино-грудном треугольнике:
a. thoracica superior
b. a. thoracoacromialis начинается на уровне верхнего края
малой грудной мышцы, отдает следующие ветви: r.
acromialis – кровоснабжает плечевой сустав, rr.pectorales
– кровоснабжает большую и малую грудные мышцы,
r.deltoideus направляется вниз по дельтовидно-грудной
борозде, кровоснабжает дельтовидную и большую
грудную мышцы.
5. Вышеперечисленные артерии сопровождаются
одноименными венами, впадающими в подмышечную
вену.

26.

27.

28.

6. Грудоакромиальные
сосуды сопровождают
медиальный и
латеральный грудные
нервы (nn. pectoralis
medialis et lateralis),
иннервирующие большую
и малую грудные мышцы.
7. Лимфоотток от
подключичной области
осуществляется по ходу
венозных сосудов в
подключичные
лимфатические узлы, от
нижних отделов области в
подмышечные
лимфатические узлы.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

Подмышечная область (regio axillaris)
Ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы, сзади –
нижним краем широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы.
Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной
стенке на уровне III ребра – медиальная граница, такая же линия,
проведенная по медиальной поверхности плеча – латеральная граница
области. В центре подмышечной области – углубление – fossa axillaris.

40.

41.

42. Послойная топография подмышечной области

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет большое
количество потовых и сальных желез, у лиц,
достигших половой зрелости, имеется хорошо
выраженный волосяной покров. При воспалении
могут развиться фурункулы и гидраденит.
2. Жировые отложения – тонкий равномерный
слой, располагаются поверхностные
лимфатические узлы.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)
– рыхлая соединительнотканная пластинка

43.

4. Подмышечная фасция (собственная) (fascia axillaris) – плотная
фиброзная пластинка по краям области, в центре истонченная и имеет
отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды.
У края большой грудной мышцы к fascia axillaris прикрепляется fascia
clavipectoralis, формирующая здесь lig. suspensorium axillae, которая
подтягивает ее кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму
ямки.

44.

45.

5. Подмышечная полость (cavitas axillaris) имеет
форму усеченной пирамиды, основание направлено вниз
и закрыто подмышечной фасцией, вершина направлена
вверх и медиально, между I ребром и ключицей. Через
этот промежуток в полость проходят a. et v. axillaris, пучки
плечевого сплетения, располагается клетчаточное
пространство.

46.

4 грани пирамиды (стенки подмышечной ямки):
1 – m. pectoralis major et minor (передняя стенка)
2 – m.subscapularis и широкое плоское сухожилие m. latissimus dorsi (задняя стенка)
3 – m. serratus anterior (медиальная стенка)
4 – humerus (латеральная стенка)

47.

48.

49.

На задней стенке подмышечной полости
располагаются трех- и четырехсторонние
отверстия.
Через foramen quadrilaterum подмышечная
полость сообщается с поддельтовидным
пространством, через foramen trilaterum – с
клетчаткой лопаточной области.
Подмышечная полость заполнена жировой
клетчаткой, в которой расположены ЛУ,
подключичная часть плечевого сплетения, a. et v.
axillaris.

50.

51.

52.

53.

Под fascia axillaris –
клетчаточное
пространство
подмышечной ямки.
Клетчатка подмышечной
полости сообщается с
клетчаткой соседних
областей:
Сверху и медиально по
ходу a. axillaris и a.
subclavia и plexus brachialis
клетчатка подмышечной
области сообщается с
клетчаткой латерального
треугольника шеи и
межлестничного
протсранства.

54.

Снизу по ходу плечевой артерии клетчатка
подмышечной полости сообщается с глубокой
клетчаткой передней области плеча, по ходу
глубокой артерии плеча – с глубокой клетчаткой
задней области плеча.

55.

Сзади клетчатка
подмышечной области
сообщается с:
Клетчаткой
лопаточной области
через через foramen
trilaterum
С поддельтовидным
клетчаточным
пространством через
foramen quadrilaterum по
ходу n.axillaris и
a.circumflexa humeri
posterior.

56.

Спереди клетчатка подмышечной полости
отграничивается от клетчатки, расположенной
между фасциальными футлярами большой и малой
грудных мышц, соединением грудной и ключичногрудной фасций по наружному краю большой
грудной мышцы.
При гнойном воспалении клетчатки отроги фасции,
отделяющей подмышечную клетчатку от
межгрудного клетчаточного пространства, могут
расплавляться, что приведет к распространению
инфекции в межгрудное клетчаточное
пространство.

57. Сосуды и нервы подмышечной области

1. a.axillaris – продолжение a. subclavia.
Проекция по переднему краю волосистой
части подмышечной ямки.

58.

59.

Синтопия в trigonum pectorale:
Спереди и медиально – v. аxillaris, выше и
латеральнее – a. аxillaris, медиально, латерально
и сзади от артерии – медиальный,
латеральный и задний пучки плечевого
сплетения.

60.

A. thoracica lateralis (от a.axillaris)направляется вниз по
переднему краю передней зубчатой мышцы, кровоснабжает
данную мышцу, участвует в кровоснабжении молочной железы.
Проходит в сопровождении n.thoracicus longus (из
надключичной части плечевого сплетения).

61.

Синтопия в trigonum subpectorale:
Спереди и медиально – v.аxillaris, латеральнее –
a.axillaris. Подмышечную артерию окружают ветви
plexus brachialis:
Спереди – n.medianus,
латерально – n. musculocutaneus,
сзади – nn.radialis et axillaris,
медиально – n.ulnaris.

62.

63.

V. axillaris – образуется ни
уровне нижнего края
большой грудной мышцы
при впадении двух
vv.brachiales и v. basilica.
V. axillaris медиально и
спереди от a. аxillaris,
проходит с ней в ключичногрудном, грудном и
подгрудном треугольниках.
У наружного края I ребра
переходит в v. subclavia.
Притоки v. axillaris – вены,
сопровождающие ветви
подмышечной артерии и v.
cephalica.

64.

Подключичная часть
плечевого сплетения состоит
из трех пучков –
медиального, латерального и
заднего.
Латеральный пучок
отдает:
n.pectoralis lateralis к
большой грудной мышце
n. musculocutaneus –
прободает клювовидноплечевую мышцу и ложится
между двуглавой и плечевой
мышцами, иннервирует
переднюю группу мышц
плеча и отдает n. cutaneus
antebrachii lateralis.

65.

66.

67.

Медиальный пучок отдает следующие ветви:
Объединившись с латеральным корешком образует
n.medianus в сопровождении a. brachialis. Его
легко найти по месту соединения двух его корешков
– медиального и латерального, в форме буквы Y.
N. pectoralis medialis вступает в большую
грудную мышцу
N.ulnaris
N. cutaneus brachii medialis
N. cutaneus antebrachii medialis

68.

Задний пучок отдает следующие ветви:
N.subscapularis иннервирует подлопаточную и
большую грудную мышцы
N.thoracodorsalis параллелен n.subscapularis,
иннервирует широчайшую мышцу спины.
N. radialis
N. axillaris проходит через четырехстороннее
отверстие, отдает ветви к дельтовидной мышце и
n.cutaneus brachii lateralis superior.

69.

70.

71.

От надключичной части плечевого сплетения в
подмышечной полости проходит n.thoracicus
longus, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

72.

В подмышечной области располагаются подмышечные ЛУ.
Латеральные (плечевые) подмышечные ЛУ собирают
лимфу от свободной верхней конечности
Медиальные (грудные) располагаются на передней
зубчатой мышце, принимают лимфу от молочной
железы, от переднебоковой поверхности груди и живота
(выше пупка)
На уровне 3 ребра находится лимфатический узел
Зоргиуса – сторожевой ЛУ (на 3 зубце зубчатой
мышцы).
При раке молочной железы он поражается раньше, чем
центральные подмышечные лимфатические узлы.
Задние (подлопаточные) ЛУ принимают лимфу от
верхней части спины и задней поверхности шеи.
Центральные ЛУ вдоль подмышечной вены
Апикальные ЛУ принимают лимфу из нижележащих ЛУ и
от верхнего полюса МЖ

73.

74.

При панарициях, флегмонах в пределах кисти и
предплечья подмышечные ЛУ увеличиваются,
могут гнойно расплавляться.

75.

76. Лопаточная область

Ограничена сверху линией,
проведенной от акромиальноключичного сустава до
остистого отростка VII шейного
позвонка,
Снизу – линией, проведенной
через нижний угол лопатки,
Медиально –медиальным краем
лопатки,
Латерально – задним краем
дельтовидной мышцы и задней
подмышечной линией.

77.

Послойная топография
лопаточной области:
1 – кожа
2 – жировые отложения
3 – поверхностная фасция
4 – собственная фасция
образует влагалища для
m.trapezius et m. latissimus
dorsi

78.

Поверхностные мышцы спины.
m. trapezius
Начинается на protuberantia occipitales externa, linea nuchae superior,
lig. nuchae, lig.supraspinale всех грудных позвонков.
Прикрепляется к spina
scapulae, acromion, extremitas
acromialis claviculae
Функция: при сокращении
всех пучков – лопатка
приближается к
позвоночнику.
При сокращении верхних
пучков – поднимается,
нижних – опускается.
При фиксации лопатки и
двустороннем сокращении –
тянут голову назад, при
одностороннем – наклоняет
голову в свою сторону.

79.

m. latissimus dorsi
Начинается от processus
spinosus 5-6 нижних
грудных позвонков, всех
поясничных и крестцовых
позвонков, от crista iliaca, от
4 нижних ребер.
Прикрепляется к crista
tuberculi minoris
humeri.
Функция: приводит плечо к
туловищу, пронирует
плечо. Принимает участие в
смещении нижних ребер
вверх при дыхательном
движении.

80.

5. Надостная и подостная фасции (fascia supra- et
fascia infraspinata) образуют вместилища для
одноименных мышц.

81.

m.supraspinatus
В надостной ямке. Начинается
над лопаточной остью, на
надостной фасции.
Прикрепляется к верхней
площадке tuberculum majus

в капсулу плечевого сустава.
Функция: отводит плечо, тянет
капсулу сустава.
m.infraspinatus
Начинается под лопаточной
остью, на подостной фасции.
Прикрепляется к средней
площадке tuberculum majus
humeri, часть пучков вплетается
в капсулу плечевого сустава.
Функция: вращает плечо
кнаружи (супинация), тянет
капсулу сустава кверху.

82.

m.teres minor
Начинается на margo lateralis

Прикрепляется к нижней
площадке tuberculum majus
humeri.
Функция: вращает плечо кнаружи
(супинация)
m.teres major
Начинается на нижней части margo
lateralis scapulae, на angulus inferior
scapulae, на подостной фасции.
Прикрепляется к crista tuberculi
minoris (вместе с m.latissimus
dorsi).
Функция: разгибает плечо,
одновременно поворачивая его
кнутри (пронация), поднятую руку
приводит к туловищу, тянет
нижний угол лопатки кнаружи и
вперед.

83.

Между большой и малой
круглыми мышцами
образуется щель, через
которое проходит
длинная головка
трехглавой мышцы,
разделяя это
пространство на 2
отверстия – трех- и
четырехстороннее.
Четырехсторонее
отверстие располагается
вне пределов лопаточной
области, рассматривается
в подмышечной области.

84.

85.

7. Лопатка
8. m. subscapularis
9. Подлопаточная фасция образует вместилище для m. subscapularis
10. Слой рыхлой клетчатки, сообщающийся с подмышечной областью
11. m.serratus anterior, покрытая собственной фасцией.
12. Слой рыхлой клетчатки
13. Ребра и наружные межреберные мышцы

86.

87.

Передняя зубчатая мышца
(m. serratus anterior).
Прилежит к грудной клетке
сбоку. Начинается
крупными зубцами на
верхних 8-9 ребрах и
прикрепляется к
медиальному краю и
нижнему углу
лопатки.
Функция:
Тянет лопатку, особенно
нижний угол, вперед и
латерально.
При укрепленной лопатке
поднимает ребра,
способствуя расширению
грудной клетки.

88. Сосуды и нервы лопаточной области

1.Над верхним краем лопатки проходят a. et v. suprascapularis
(артерия – ветвь truncus thyrocervicalis) и n. suprascapularis,
отходящий от надключичной части плечевого сплетения.
Кровоснабжают и иннервируют m.supra et m.infraspinatus
Ветви надлопаточной артерии
анастомозируют с ветвями
a.circumflexa scapulae и a.
thoracodorsalis, а также с глубокой
ветвью a.transversa colli (a.dorsalis
scapulae)
Этот анастомоз – основной
коллатеральный путь
кровоснабжения верхней конечности
при тромбозе или перевязке
подмышечной артерии выше
отхождения подлопаточной артерии.

89.

90.

n. subscapularis – ветвь плечевого сплетения, иннервирует
подлопаточную и большую круглую мышцы.

91.

A. transversa colli от 3го отрезка подключичной
артерии. Ее глубокая ветвь сопровождается
одноименной веной и n.dorsalis scapulae от
плечевого сплетения, проходит вдоль медиального
края лопатки под ромбовидными мышцами, отдает
ветви к надостной и подостной мышцам.

92.

93.

94. Дельтовидная область

Ограничена спереди передним, сзади – задним
краем дельтовидной мышцы, сверху – наружной
третью ключицы, акромионом, наружной третью
ости лопатки, снизу – линия от нижнего края
большой грудной мышцы до широчайшей мышцы
спины.

95. Послойная топография дельтовидной области

1.Кожа
2.Жировые отложения, над акромионом –
подкожная акромиальная сумка.
Ветви nn.supraclaviculares (от шейного сплетения) и
n.cutaneus brachii lateralis superior (от n.axillaris).
3. Поверхностная фасция сверху фиксирована к
ключице и акромиону

96.

4. Дельтовидная фасция
(собственная) сверху
переходит в собственную
фасцию шею, спереди в
фасцию груди, снизу в фасцию
плеча.
Дельтовидная фасция с двух
сторон покрывают
дельтовидную мышцу, образуя
ее футляр. Дельтовидная
фасция отдает в толщу
дельтовидной мышцы
перегородки, разделяющие ее
на ключичную, акромиальную,
остистую части.

97.

m.deltoideus
Располагается поверхностно, под
кожей.
Sulcus deltoideopectoralis
Начинается на латеральной трети
ключицы, акромионе, ости лопатки.
3 части – ключичная, акромиальная,
лопаточная.
Прикрепляется к tuberositas
deltoidea.
Функция:
Ключичная часть сгибает плечо,
поворачивая его кнутри, поднятую
руку опускает вниз.
Лопаточная часть разгибает плечо,
поворачивая его кнаружи, поднятую
руку опускает вниз.
Акромиальная часть отводит руку.
При сокращении всей мышцы –
отводит руку до 70 .̊

98.

5. Поддельтовидное клетчаточное
пространство содержит рыхлую клетчатку, в
которой расположены серозные сумки –
поддельтовидная – окружает большой бугорок
плечевой кости, как правило, сообщается с
подакромиальной сумкой.
подакромиальная, облегчающие движения
дельтовидной мышцы относительно плечевой кости.
Подакромиальная сумка присутствует не всегда,
обычно сообщается с полостью плечевого сустава.

99.

7. Под передним краем дельтовидной мышцы –
короткая головка двуглавой мышцы, клювовидноплечевая мышца, длинная головка двуглавой
мышцы.
Под задним краем дельтовидной мышцы –
латеральная и длинная головки трехглавой мышцы,
подостная и малые круглые мышцы.
Под акромиальной частью дельтовидной мышцы –
суставная капсула плечевого сустава.

100. Коллатеральное кровообращение в областях надплечья

1) лопаточный
артериальный
коллатеральный круг
Ветви артерии, окружающей
лопатки (от a.axillaris),
анастомозируют с
a.suprascapularis (от
truncus thyrocervicalis от
a.subclavia 1 отдела) и
a. dorsalis scapulae (глубокая
ветвь a. transversa colli от
a.subclavia 3 отдела).

101.

102.

Лопаточный артериальный коллатеральный круг.
При затруднении или прекращении кровотока по магистральной
подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной
артерии – тромбоз, перевязка (за счет анастомозов лопаточного круга может
сохраниться кровообращение всей верхней конечности.
Ветви перечисленных артерий анастомозируют между собой в подостной
клетчатке и в толще подостной мышцы

103.

104.

105.

106.

2) Акромиальнодельтовидная сеть:
Акромиальная и дельтовидная
ветви a. Thoracoacromialis,
aa.circumflaxa humeri anterior et
posterior, ramus deltoideus
a.profunda brachii.
Указанные ветви анастомозируют
между собой и связывают систему
подмышечной артерии и
глубокой артерии плеча.
Малый диаметр перечисленных
сосудов объясняет то, что эта сеть
может компенсировать
нарушение кровотока по
магистральной артерии только в
случае медленного и
постепенного развития процесса,
ведущего к этому нарушению
(рост атеросклеротической
бляшки)

107.

108. Плечо

Расположено между
надплечьем и локтем.
Верхняя граница – линия,
проведенная по нижнему
краю большой грудной
мышцы и широчайшей
мышцы спины, огибая
край дельтовидной
мышцы.
Нижняя граница – на 2
поперечных пальца
выше надмыщелков
плеча.

109.

При осмотре на переднемедиальной поверхности плеча, по
бокам от которого видны sulci bicipitalis medialis et lateralis,
доходящие до локтевой ямки.
У мускулистых субъектов позади sulci bicipitalis lateralis
можно увидеть возвышение m.brachialis, на задней
поверхности плеча – возвышения головок трехглавой
мышцы.

110.

У женщин и детей
из-за большего
количества
жировых
отложений
перечисленные
борозды и
возвышения менее
заметны.

111. Послойная топография плеча

1.Кожа
2.Жировые отложения, в которых расположены:
v.cephalica сначала в sulcus bicipitalis lateralis, затем в
sulcus deltoideopectoralis
v.basilica в sulcus bicipitalis medialis, ее сопровождает
n.cutaneus antebrachii medialis
n.cutaneus brachii medialis
n. cutaneus brachii lateralis superior (от n.axillaris) и
n. cutaneus brachii lateralis inferior (от n.radialis)

112.

3. Поверхностная фасция
4. Фасция плеча охватывает мышцы плеча, снизу
переходит в фасцию предплечья.
В нижней половине от фасции к плечевой кости отходят
межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale
et mediale), разделяющие фасциальные ложа передней и
задней групп плеча.

113.

Стенки переднего фасциального ложа:
Собственная фасция, плечевая кость с прикрепляющимися к ней
межмышечными перегородками. Содержимое: двуглавая мышца плеча,
клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча) и плечевая мышцы (2
нижние трети плеча)

119.

120.

121.

122. Топография глубоких сосудов и нервов плеча

A. axillaris лежит в переднем мышечном ложе, окруженная
фасциальным влагалищем, которое образовано отрогами
медиальной межмышечной перегородки плеча.
Проекция a. brachialis - sulcus bicipitalis medialis или
линия, соединяющая передний край волосистой части
подмышечной ямки с серединой локтевой ямки.
В верхней трети плеча между клювовидно-плечевой
мышцей и медиальной головкой трицепса, ниже по sulcus
bicipitalis medialis спускается в локтевую ямку.
Сопровождается двумя vv. brachiales и n. medianus. Хней
тери располагается на передней, а в нижней трети – на
медиальной поверхности плечевой артерии.

123.

В верхней трети отходит наиболее крупная ветвь –
a.profunda brachii, которая вместе с n.radialis
проходит в canalis humeromuscularis.
a.profunda brachii делится на 2 ветви – a. collateralis
media, a. collateralis radialis, которые
кровоснабжают трехглавую мышцу.
n.radialis и a. collateralis radialis доходят до
плечевой кости, спирально огибают её, затем
выходят в переднее мышечное ложе между
m.brachialis et m.brachioradialis.

124.

От лучевого нерва на плече отходят мышечные
ветви к трехглавой мышце, кожные нервы плеча –
nn.cutanei brachii posterior et lateralis.
При переломах средней трети плеча из-за
прилегания лучевого нерва непосредственно к
кости возможно его повреждение отломками.

125.

Локтевой нерв (n.ulnaris) в верхней трети плеча
расположен в переднем мышечном ложе
медиальнее от a.brachialis.
Медиальнее от n.ulnaris расположены v. basilica с
n. cutaneus antebrachii medialis.
На границе верхней и задней трети плеча n.ulnaris
прободает медиальную межмышечную
перегородку и располагается в заднем мышечном
ложе.
В нижней трети плеча расположен в заднем
мышечном ложе.

126.

В средней трети от a.brachialis отходит a.collateralis
ulnaris superior, которая подходит к n.ulnaris и
направляется с ним к медиальному надмыщелку,
где анастомозирует с a.recurrens ulnaris.

127.

N.musculocutaneus пройдя через клювовидноплечевую мышцу, отдает ветви для ее иннервации
и направляется вниз. Между двуглавой и плечевой
мышцами отдает ветви, иннервирующие эти
мышцы.
На границе с локтевой областью выходит из-под
наружного края двуглавой мышцы в виде n.
cutaneus antebrachii lateralis.