Топографическая анатомия ног. Топография нижних конечностей Топографическая анатомия стопы человека
В рамках тазового пояса и свободной нижней конечности мышцы ограничивают топографо-анатомические образования (лакуны, треугольники, каналы, ямки и бороздки) в которых проходят сосудисто-нервные пучки, имеет важное прикладное значение
Грушевидная мышца
, m. piriformis - проходя через foramen ischiadicurr. majus, не заполняет отверстие полностью, а оставляет два отверстия: надгрушевидное и пидгрушевидное.
Надгрушевидное отверстие
, foramen suprapiriforme - часть большого ягодичного отверстия, расположенного над грушевидной мышцей. Через отверстия проходят верхние ягодичные сосуды и нерв. По данным Л. Б. Симоновой, часть большой ягодичной отверстия необходимо считать надгрушевидным каналом. Он образован сверху верхним краем большой ягодичной вырезки , а снизу и по бокам - фасцией грушевидной, средней и малой седалищной мышцей. Длина надгрушевидного канала составляет 4-5 с.
ширина 0,5-1 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальноклеточными пространствами ягодичной области.
Подгрушевидное отверстие
, foramen infrapiriforme - ограничено нижним краем грушевидной мышцы, lig. sacrotuberale, и верхней близнецовых мышцей. Через грушевидное отверстие с малого таза выходят: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a. glutea inferior, одноименные вены и нерв) и половой сосудисто-нервный пучок (a. pudenda interna, одноименные вены и n. pudendus).
Запирательный канал
, canalis obturatorius (BNA) - находится в наружном верхнем крае запирательного отверстия. Он направлен сзади наперед. Канал образован снаружи и сверху запирательной бороздой лобковой кости, а от середины и вниз - верхним внешним краем membrana obturatoria. В канале проходят: запирательная артерия, с одноименными венами и запирательный нерв.
Мышечная и сосудистая лакуна.
Пространство под паховой связкой и костями таза разделяется подвздошно-гребенной дугой, arcus iliopectineus, на две лакуны: мышечную, lacuna musculorum, и сосудистую, lacuna vasorum.
Мышечная лакуна
, lacuna musculorum - ограничена: гребнем подвздошной кости (снаружи), паховой связкой (спереди), телом подвздошной кости и надсуглобовой впадиной (сзади) и подвздошно-гребенчатой дугой (изнутри). Подвздошно-гребенчатая дуга, arcus iliopectineus (старое название lig. Iliopectineum), берущее начало от lig. inguinale и прикрепляется к eminentia iliopectinea. Она направлена косо спереди назад, снаружи внутрь и тесно сплетается с фасцией подвздошно-поясничной мышцей. Форма мышечной лакуны овальная, диаметр лакуны в среднем равна 8-9 см. Содержимым лакуны является подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.
Сосудистая лакуна
, lacuna vasorum - ограничена: спереди - паховой связкой, сзади - lig. pectineale (старое название lig. pubicum Cooperi), снаружи - подвздошно-гребенная дугой, а изнутри - lig. lacunare. Сосудистая лакуна имеет треугольную форму, в ней находятся бедренная артерия и вена, n. genitofemoralis, лимфатический узел и клетчатка.
Бедренный канал
, canalis femoralis - находится в сосудистой лакуне под медиальным отделом паховой связки, к середине от бедренной вены. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа (при отсутствии грыжи канала не существует). Бедренный канал имеет форму трехгранной пирамиды, длиной 0,5-1 см.
Стенками бедренного канала являются: снаружи - бедренная вена, спереди - поверхностный листок широкой фасции бедра и верхней рог серповидного края, сзади - глубокий листок широкой фасции (Gimbernati). Внутренняя стенка образована слиянием двух листков широкой фасции бедра и фасцией гребенной мышцы.
Бедренный канал имеет два кольца (отверстия): глубокое, anulus femoralis internus, и поверхностное, anulus femoralis externus. Глубокое кольцо канала ограничено спереди паховой связкой, lig. inguinale (Pouparti), снаружи - бедренной веной, v. femoralis, сзади - гребенной связкой, lig. pectineale, медиально - lig. lacunare (Gimbernati). Отверстие закрыто поперечной фасцией живота. Естественно, что чем более глубокое кольцо, то есть чем шире расстояние от lig. lacunare (Gimbernati) в бедренной вены, тем лучшие условия для выхода бедренных грыж. Это расстояние у мужчин в среднем равно 1,2 см, а у женщин - 1,8 см, поэтому бедренные грыжи возникают значительно чаще у женщин чем у мужчин. Наружным отверстием канала является подкожная щель, hiatus saphenus s. ovalis (BNA), которая ограничена серпообразным краем, maigo falcitormis, и его верхним и нижним углом.
Подкожная щель прикрыта решетчатой рыхлой пластинкой, лимфатическим узлом (Пирогова-Розенмюлера) и устьем большой подкожной вены и венами, что в нее впадают. Разрыхление широкой фасции бедра в области овальной ямки способствует выходу бедренной грыжи.
Встречаются анатомические варианты, когда глубокое отверстие бедренного канала со всех сторон ограничено кровеносными сосудами. Это наблюдается в тех случаях, когда a. obturatoria отходит от нижней надбрюшной артерии, а снаружи от отверстия находится бедренная вена, изнутри - запирательная артерия и ramus pubicus нижней надбрюшной артерии, которая проходит по задней поверхности lig. lacunare. В клинической практике такое расположение кровеносных сосудов получило название "венца смерти", corona mortis, что необходимо учитывать при хирургических вмешательствах по поводу бедренных грыж.
Бедренный треугольник
, trigonum femorale (треугольник Скарпа, Scarpa), - находится в пределах верхней трети бедра. Треугольник ограничен: снаружи - медиальным краем m. sartorius, с середины - латеральным краем m. adductor longus, сверху - паховой связкой. Вершиной бедренного треугольника является место столкновения внутреннего края кравцевой мышцы с наружным краем длинной приводящей мышцы. Высота бедренного треугольника равна в среднем 8-10 см. В пределах бедренного треугольника находится подвздошно-гребенная борозда, которая ограничена медиально-гребенной мышцей, а сбоку - подвздошно-поясничной мышцей. Подвздошно-гребенная борозда переходит в бедренную борозду, которая у вершины бедренного треугольника переходит в приводной канал. В подвздошно-гребенной борозде проходят кровеносные сосуды (бедренная артерия и вена).
Приводной канал
, canalis adductorius (бедренно-подколенный, или Гунтер канал) 1 - соединяет переднюю поверхность бедра с подколенной ямкой. Он представляет собой треугольной формы щелевидный промежуток, который направлен спереди назад и с середины наружу. Канал ограничен тремя стенками: медиальной - m. adductor magnus, латеральной - m. vastus medialis, и передней - апоневротической пластинкой, lamina vastoadductoria, расположенной между этими мышцами. Lamina vastoadductoria прикрыта портняжной мышцей. Канал имеет длину 6-7см.
Приводной канал имеет три отверстия: верхний, нижний и передний. Верхнее отверстие представляет собой конечную часть воронкообразного пространства бедренного треугольника, прикрытого портняжной мышцей. Через это отверстие из полости бедренного треугольника в канал проникают бедренные сосуды. Нижнее отверстие приводного канала получило название сухожильной щели, hiatus tendineus , которая находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке. Переднее отверстие канала находится в волокнистой пластинке, которая имеет 1-2 отверстия, через которые проходят: a. genu descendens, сопровождающееся веной, и n. saphenus. В приводного канале проходят: бедренная артерия, бедренная вена и подкожный (скрытый) нерв, n. saphenus.
Подколенная ямка
, fossa poplitea - имеет ромбовидную форму, верхние стороны ромба более длинные чем нижние. Верхний угол подколенной ямки с медиальной стороны ограничен полуперепончатой мышцей, а с латеральной стороны - двуглавой мышцей бедра. Нижний угол находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образовано подколенной поверхностью бедренной кости, fades poplitae femoris, капсулой коленного сустава, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum. Позади подколенная ямка закрыта собственной фасцией заднего участка колена. Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и узлами, сосудисто-нервным пучком (по анатомическому шифру "НЕВА" - n. tibialis, vena et a. poplitea).
Голено-подколенный канал
, canalis cruropopliteus (BNA) (канал Грубера) 1 - занимает промежуток между поверхностной и глубокой группой мышц голени. Голени подколенный канал имеет три отверстия: один входной и два выходных. Переднюю стенку канала в верхнем отделе образуют mm. tibialis posterior и flexor digitorum longus, а в нижнем отделе - mm. flexor digitorum longus и flexor hallucis longus. Заднюю стенку образует камбаловидную мышцу. Канал рассчитан: конечный отдел подколенной артерии, начальный отдел передней большеберцовой артерии, заднюю большеберцовую артерию, сопровождающие их вены, большеберцовый нерв и клетчатку. Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. В эту щель входит подколенная артерия и большеберцовый нерв. Верхнее входное отверстие представляет собой промежуток треугольной формы между шейкой малоберцовой кости (снаружи), m. popliteus (сверху) и m. tibialis posterior (с середины и снизу). Через это отверстие из канала в переднее ложе голени получается передняя большеберцовая артерия. Нижнее выходное отверстие представляет собой узкую фасциальную щель между поверхностным и глубоким листком собственной фасции голени. Эта щель расположена на границе средней и нижней трети голени у нижнего внутреннего края камбаловидной мышцы. Здесь из канала выходит задней большеберцовой сосудисто-нервный пучок. Голени подколенный канал течение ходу сосудисто-нервного пучка соединяется с подколенной ямкой, косточковым, пяточной и подошвенным каналами.
Нижний мышечно-малоберцовый канал
, canalis musculoperoneus inferior - отходит от голеностопного подколенного канала в средней трети голени в боковом направлении. Стенками канала являются: спереди - задняя поверхность малоберцовой кости, сзади - длинный сгибатель большого пальца стопы. В канале проходит малоберцовая артерия и вены, которые ее сопровождают.
Верхний мышечно-малоберцовый канал
, canalis musculoperoneus superior - находится в верхней трети голени, ограниченный латеральной поверхностью малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей. В канале проходит поверхностный малоберцовый нерв.
Косточковых канал
, canalis malleolaris - находится в области медиальной лодыжки между retinaculum mm. flexorum и пяточной костью. Верхней границей косточкового канала является основа медиальной лодыжки, нижней границей - верхний край мышцы, отводящей большой палец. Внешнюю стенку канала образует медиальная лодыжка, капсула голеностопного стопного сустава и пяточная кость. Внутреннюю стенку образует держатель мышц-сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. В косточковом канале проходят сухожилия сгибателей и сосудисто-нервный пучок. На подошвенной поверхности стопы находятся две борозды: медиальная подошвенная борозда, sulcus plantaris medialis, и латеральная подошвенная борозда, sulcus plantaris lateralis. Медиальная подошвенная борозда расположена между mm. flexor digitorum brevis et abductor hallucis. Латеральная подошвенная борозда расположена между flexor digitorum brevis et abductor digiti minimi. В подошвенных бороздах проходят сосудисто-нервные пучки.
Стопа - дистальный отдел нижней конечности. Ее верхняя граница проходит через верхушки лодыжек. На стопе выделяют подошву стопы и область тыла стопы.
Послойное строение подошвы стопы
Кожа малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре, в области головок плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Соединительнотканными перегородками она связана с подошвенным апоневрозом. Ее иннервируют латеральный и медиальный подошвенные нервы. Подкожная клетчатка плотная, имеет ячеистое строение.
Собственная (подошвенная ) фасция в среднем отделе подошвы формирует утолщение - подошвенный апоневроз. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее - к 1-й и 5-й плюсневым костям. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4-5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. В дистальном отделе стопы в апоневрозе есть отверстия. Они заполнены жировой клетчаткой и сообщаются со средним фасциальным ложем подошвы. От подошвенного апоневроза отходят две межмышечные перегородки. Медиальная перегородка идет к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и 1-й плюсневой костям; латеральная соединяет апоневроз с 5-й плюсневой костью. Между перегородками, подошвенным апоневрозом и подошвенной межкостной фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы, находятся медиальное, среднее и латеральное фасциальные ложи.
Одна из функций мышц стопы - поддержание сводов стопы, лежащих в четыре слоя (табл. 3).
Вдоль межмышечных перегородок в среднем ложе между 1-м и 2-м мышечными слоями (поверхностное клетчаточное пространство) проходят латеральный и медиальный сосудистонервные пучки. В их состав входят медиальная и латеральная подошвенные артерии (ветви задней большеберцовой артерии), одноименные вены, медиальный и латеральный подошвенные нервы (ветви большеберцового нерва).
Латеральная подошвенная артерия непосредственно продолжается в глубокую подошвенную дугу. На уровне основания 5-й плюсневой кости эта артерия отклоняется в медиальную сторону, проходит между косой головкой мышцы, приводящей большой палец стопы, и межкостными мышцами, а в первом межплюсневом промежутке анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью из тыльной артерии стопы. От глубокой подошвенной дуги начинаются подошвенные плюсневые артерии (их продолжением являются общие подошвенные пальцевые артерии).
Медиальное (большого пальца) |
Латеральное (мизинца) |
||
Мышца, отводящая большой палец стопы |
Короткий сгибатель пальцев |
Мышца, отводящая мизинец стопы |
|
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы |
Квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев и червеобразные мышцы |
||
Короткий сгибатель большого пальца стопы и косая головка мышцы, приводящей большой палец стопы |
Поперечная головка мышцы, приводящей большой палец стопы |
Короткий сгибатель мизинца стопы |
|
Три подошвенные и четыре тыльные межкостные мышцы, сухожилие длинной малоберцовой мышцы |
Медиальная подошвенная артерия - меньшая из двух конечных ветвей задней большеберцовой артерии, кровоснабжает кожу медиального края стопы, мышцы большого пальца и ана- стомозирует с 1-й подошвенной плюсневой артерией.
Медиальный подошвенный нерв иннервирует мышцы медиального и среднего лож (мышцу, отводящую большой палец стопы, медиальную головку короткого сгибателя большого пальца стопы, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы), кожу подошвенной поверхности первых трех пальцев и медиальной стороны 4-го пальца.
Латеральный подошвенный нерв иннервирует остальные мышцы стопы (квадратную мышцу стопы, мышцы мизинца, две латеральные червеобразные мышцы, межкостные мышцы, мышцу, приводящую большой палец стопы, латеральную головку короткого сгибателя большого пальца стопы), кожу подошвенной поверхности мизинца и латеральной стороны 4-го пальца.
Кости предплюсны, плюсны, лежащие между ними, межкостные мышцы покрывает подошвенная межкостная фасция.
В состав предплюсны входят семь костей: таранная, пяточная, ладьевидная, кубовидная и три клиновидные (медиальная, латеральная и промежуточная). Таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы объединяются под общим названием поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара (Chopart)). Верхний край пяточной кости соединен с заднелатеральным краем ладьевидной кости и тыльной поверхностью кубовидной кости с помощью раздвоенной связки. Она называется ключом сустава Шопара, так как только ее рассечение приводит к широкому расхождению суставных поверхностей при операции вычленения стопы в данном суставе. Еще одним возможным местом вычленения стопы с сохранением ее опорной функции является сустав Лисфранка (Lisfranc). Этим названием объединяются все предплюсне-плюсневые суставы. Ключ сустава Лисфранка - медиальная межкостная клиноплюсневая связка, соединяющая медиальную клиновидную кость с основанием 2-й плюсневой кости.
Кости стопы лежат не в одной плоскости, в результате чего на подошве формируются один продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода стопы образована пяточной, кубовидной, 4-5-й плюсневыми костями и выполняет опорную функцию. Медиальная часть продольного свода стопы состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и 1-3-й плюсневых костей. Она выполняет рессорную функцию. Дистальный поперечный свод стопы образован плюсневыми костями; проксимальный формируют кости предплюсны. Своды стопы укрепляют связки и сухожилия мышц. При ослаблении укрепляющего аппарата стопа уплощается, в результате чего развивается продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие.
Нижняя конечность состоит из тазового пояса и свободной нижней конечности. Граница проходит от лонного бугорка, по паховой складке, передней верхней подвздошной ости подвздошному гребню до основания крестца.
Свободная нижняя конечность Тазовый пояс Ягодичная область Передняя область бедра Задняя область бедра Передняя область колена Задняя область колена Передняя область голени Задняя область голени Передняя голеностопная Задняя голеностопная Область стопы (тыл и подошва) Область пальцев
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы: верхняя – по подвздошному гребню, нижняя – по ягодичной складке, медиальная – по срединной линии крестца и копчика, латеральная – линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость с большим вертелом бедренной кости.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ Кожа ПЖК Фасции: - Поверхностная - Собственные: - поясничная - подвздошная - ягодичная Мышцы: - Поверхностный слой – большая ягодичная мышца - Средний слой – средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя, нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. - Глубокий слой -- малая ягодичная, наружная запирательная
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ В надгрушевидном отверстии проходит верхний СНП (верхние ягодичные артерия, вена, нерв) Через подгрушевидное отверстие выходит нижний СНП (нижняя ягодичная артерия, вена, нерв), внутренние половые сосуды, а также нервы – половой, седалищный и задний кожный бедра. Лимфа оттекает в паховые л/у. Седалищный нерв проецируется в точке на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом (самое поверхностное расположение).
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ Простой сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Суставная поверхность тазовой кости увеличена волокнисто-хрящевой вертлужной губой, сращенной с краем вертлужной впадины.
ДВИЖЕНИЯ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ 1) 2) 3) Вокруг фронтальной оси – сгибание на 84 -1200, разгибание на 130; Вокруг сагиттальной оси – приведение и отведение нижней конечности по отношению к срединной линии 80 – 900; Вокруг вертикальной оси – вращение головки бедра в целом на 40 -500.
ГРАНИЦЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТЬ БЕДРА Верхняя – паховая связка Нижняя – поперечная линия, идущая на 2 поперечных пальца выше надколенника Боковые – линии, соединяющие середину лобкового симфиза с медиальным мыщелком бедра и большой вертел с латеральным мыщелком бедра.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА Кожа ПЖК Фасции: - поверхностная (поверхностный и глубокий листки) - собственная (широкая) (глубокая и поверхностная пластинки) Мышцы: - передняя группа (четырехглавая мышца бедра, портняжная мышца) - задняя группа (тонкая, гребешковая и 3 приводящих – длинная, короткая и большая мышцы).
ГРАНИЦЫ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА Верхняя – ягодичная складка Нижняя – продолжение круговой линии, проведенной на два поперечных пальца выше надколенника Боковые – линии, соединяющие середину лобкового симфиза с медиальным мыщелком бедра и большой вертел с латеральным мыщелком бедра.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА Кожа ПЖК Широкая фасция Мышцы – разгибатели бедра и сгибатели голени (двуглавая мышца бедра, полусухожильная мышца, полуперепончатая мышцы)
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ БЕДРА СНП – глубокая артерия, вена бедра и седалищный нерв. Венозный и лимфатический отток направлен вверх и латерально, в бедренную вену и паховые л/у. Кожу иннервируют задний и латеральный кожные нервы, мышцы – седалищный нерв.
КОЛЕНО. ГРАНИЦЫ. Верхняя – круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше надколенника Нижняя – круговая линия, проведенная на два поперечных пальца ниже надколенника Вертикальные линии, проведенные через надмыщелки бедра делят линию на переднюю и заднюю.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА Кожа ПЖК Фасции - поверхностная - собственная (продолжение широкой фасции)
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Сложный, образован суставными поверхностями мыщелков бедренной, большеберцовой костей и задней суставной площадкой надколенника. Сустав укреплен связками: - внутрисуставные крестообразные (передняя, задняя) внесуставные: коллатеральные – малоберцовая и большеберцовая, косая и дугообразная подколенные и собственная связка надколенника.
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Сустав по форме – блоковидновращательный. Оси вращения: - фронтальная – сгибание-разгибание амплитудой 140 -1600 - вертикальная
ГРАНИЦЫ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ Верхняя снаружи – бицепс бедра Внутренняя – полусухожильная и полуперепончатая мышцы Нижняя – медиальная и латеральная головки икроножной мышцы
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ Кожа ПЖК Фасции - поверхностная - собственная (поверхностный и глубокий листки)
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ СНП – подколенная артерия и вена, большеберцовый нерв. В верхнем углу ямки седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Бедренная артерия, выходя из приводящего канала, ложится в подколенную ямку, где ее продолжение называется подколенной артерией. Подколенная вена образуется из слияния четырех большеберцовых вен, передних и задних.
ГОЛЕНЬ. ГРАНИЦЫ. Верхняя – поперечная линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости; Нижняя – поперечная линия, проходящая через основание лодыжек; Вертикальные линии, проведенные через лодыжки и надмыщелки бедра, делят область на переднюю и заднюю.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ Кожа ПЖК Фасции - поверхностная - собственная Мышцы - передняя группа – разгибатели голени и стопы (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца) - латеральная группа – малоберцовые мышцы (длинная малоберцовая мышца, короткая малоберцовая мышца).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и малоберцовой головкой сверху к середине расстояния между лодыжками внизу. Большая подкожная вена ноги и сафенус проецируются по линии, соединяющей медиальную лодыжку и медиальный надмыщелок бедра. Лимфатический отток снизу вверх и латерально в подколенные л/у.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ Кожа ПЖК Фасции - поверхностная - собственная (поверхностный и глубокий) Мышцы - поверхностные (трехглавая, подошвенная мышцы) - глубокие длинный сгибатель пальцев, блинный сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая мышцы).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ Большеберцовый нерв вместе с задними большеберцовыми венами и артерией проецируется по линии, соединяющей точку, расположенную на один поперечный палец кзади от медиального края большеберцовой кости к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием. Малая подкожная вена проецируется в бороздке между головками икроножной мышцы.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ОБЛАСТЕЙ ЛОДЫЖКИ Передняя область Задняя область Кожа ПЖК Собственная фасция - верхняя связка (поперечная) - нижняя связка (крестообразная) Кожа ПЖК Фасция собственная Между пяточным бугром и сухожилием имеется бурса
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ОБЛАСТЕЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Кровоснабжение осуществляют передняя большеберцовая артерия и ее продолжение – тыльная артерия стопы. Венозный отток в проксимальном направлении в подколенную вену. Лимфатический отток – в подколенные лимфатические узлы. Иннервацию осуществляет подкожный нерв и поверхностный малоберцовый нерв, мышц – глубокий малоберцовый нерв.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАТЕРАЛЬНОГО И МЕДИАЛЬНОГО ОТДЕЛОВ ЛОДЫЖКИ Латеральный отдел Медиальный отдел Кожа ПЖК Собственная фасция образует две связки удерживателя сухожилий малоберцовых мышц Кожа ПЖК Фасция формирует удерживатель сухожилия сгибателей
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ Сустав сложный, образован блоком и лодыжечными поверхностями таранной кости, суставными поверхностями лодыжек и нижней суставной поверхностью большеберцовой кости. Состав по форме блоковидный. Движения: тыльное разгибание и подошвенное сгибание. Связки укрепляют сустав со всех сторон: медиальная и три латеральных.
ГРАНИЦЫ СТОПЫ Верхняя – линия, соединяющая верхушки лодыжек, проведенная через тыл и подошву стопы. По бокам линии, проведенные от середины пяточной кости до головки I плюсневой кости внутри и до бугристости V плюсневой кости снаружи, делят область на тыл и подошву.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДОШВЫ Кожа ПЖК Собственная фасция (поверхностный и глубокий листки) Мышцы: - медиальная группа (отводящая, сгибатель и приводящая мышцы большого пальца) - латеральная группа (мышца, отводящая мизинец и сгибатель мизинца) - средняя группа (короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, длинный сгибатель пальцев, длинная малоберцовая мышца, 4 червеобразные мышцы, 3 подошвенные межкостные мышцы).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ Кровоснабжение И ИННЕРВАЦИЯ ПОДОШВЫ осуществляют латеральная медиальная и подошвенные артерии. Лимфатический и венозный отток осуществляется в проксимальном направлении в подколенные л/у, в вены голени и подколенную вену. Иннервацию осуществляют медиальный и латеральный подошвенные нервы.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ТЫЛА СТОПЫ Кожа ПЖК Собственная фасция (поверхностный и глубокий листки) СНП представлен тыльной артерией, венамиспутницами и глубоким малоберцовым нервом. Кровоснабжение осуществляется тыльной артерией стопы (дугообразная артерия). Венозный и лимфатический отток направлен от тыла стопы снизу вверх в подколенные л/у и вену. Кожу иннервируют медиально – сафенус, латерально икроножный нерв, спереди – глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.
ПОСЛОЙНАЯ АНАТОМИЯ ПАЛЬЦЕВ Кожа ПЖК Тыльный апоневроз Артерии, тыльные и подошвенные, по 4 для каждого пальца, проходят по боковым сторонам пальцев. Венозный и лимфатический отток в проксимальном направлении. Медиальный подошвенный нерв иннервирует 3, 5 пальца с медиальной стороны, латеральный подошвенный нерв – 1, 5 пальца с латеральной стороны. На тыле стопы пальцы иннервируют ветви малоберцовых нервов.
Наружные ориентиры
На стопе, помимо лодыжек, можно прощупать под ними, с двух сторон, calcaneus, бугорок который - sustentaculum tali - распознается под медиальной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде узкого поперечного выступа. По внутреннему краю стоны на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладьевидной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью.
Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около З см от нее, менее отчетливо прощупывается основание 1 плюсневой кости, затем головка этой кости, за которой следует первая фаланга большого пальца.
По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки можно определить узкий костный выступ: кпереди от него лежит сухожилие m. Peroneus brevis, кзади- сухожилие m. Peroneus longus. Кпереди от trochlea на наружном крае столы определяется резко выступающая бугристость - tuberositas ossis metatarsalis.
Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца можно прощупать пульс на a. Dorsalis pedis.
Тыл стопы
В поверхностных слоях находится венозное сплетение -венозная сеть тыла стопы из медиального отдела которого возникает большая подкожная вена, из латерального малая подкожная вена. Дистально от венозной сети находится, соединяющаяся с ней венозной дугой тыла стопы, куда впадают тыльные плюсневые вены.
Кожа области снабжается ветвями nn. Saphenus, suralis, peroneus superficialis profundus. Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные
сумки: три медиальные имеются всегда, четвертая - непостоянна.
Собственная фасция области -продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая расположена на плюсневых костях и тыльных межкостньих мышцах, она образует мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные части и сухожилия коротких разгибателей.
С у х о ж и л и я длинных разгибателей проходят каждое в своем влагалище под reticunaculum mm. Extensorum inferius. Из них сухожилие m/ tibialis anterior прикрепляется к медиальной клиновидной и 1 плюсневой костям; остальные сухожилия идут к фалангам пальцев. Во втором слое лежит m. Exstensor digitorum brevis m. Extensjr hallucis brevis.
С о с у д и с т о - н е р в н ы й п у ч о к тыла стоны составляется из
а. тыльной артерии с двумя сопровождающими венами и n peroneus profundus . Артерия проходит кнаружи от сухожилия m. Extensjr hallucis longus будучи прикрыта в дистальном отделе сухожилием короткого разгибателя большого пальца. Не доходя до первого межплюсневого промежутка, тыльная артерия отдает проходящую под коротким разгибателем пальцев дугообразную артерию, а затем в межплюсневом промежутке распадаются на две ветви: 1) а. метатарса дорсалес 1 , служащую продолжением ствола, и 2рамус плантарис профундус, переходящую на подошву через первый межплюсне вый промежуток и участвующую в образовании аркус плантарис. Н. перонеус профундус лежит кнутри от артерии, но часто и кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувствительные ветви - к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных друг к другу сторон I и II пальцев
К о ж а подошвы плотная й толстая, подкожная клетчатка сильно развита и пронизана мощными фиброзными пучкам и, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиальных сумок в области пяточного бугра и на уровне первого и пятого плюсне-фаланговьих сочленении.
П о д о ш в е н н й й ап о н е нр о з содержащий сильно выраженные сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уровне этих головок поперечные и продольные волокна подошвенного авоневроза образуют комссуральные отверстия, подобные тем, какие имеются на ладони.
Фасциальные ложа и каналы подошвы. Подавоневротическое пространство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и глубокой (межкостной) фасцией разделено на четыре вместилища или ложа, для мускулатуры подошвы. Перегородки отходят в области сулькус планрарис медиальс и связывают подошвенный апоневроз с длинной связкой подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе предплюсны. Глубокое ложе заключает межкостные мышцы, остальные три принадлежат подошвенным мышцам; из них медиальное ложе содержит мышцы большого пальца, латеральное - мышцы малого пальца, среднее - остальные Таким образом, среднее ложе содержит наиболее поверхностный слой, глубокую
фасцию подошвы. Медиальное ложе заполняют ь. флексор халицис бревицис и сухожилие м. флексор халицис лонгус.Латеральное ложе занимают мышцы малого пальца: м. абдуктор и флексор дигити миними бревис.
Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно бывают изолированными, тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.
Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны, под сводом стопы. Стенки подошвенного канала образованы: с боков - фасциальными перегородками, сверху - длинной связкой подошвы, снизу - глубокой фасцией подошвы, расположенной между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. Содержимым подошвенного канала являются м.Квадратус плантарис, сухожилия длинных сгибателей (пальцев и большого пальца) и оба сосудисто-нервных пучка подошвы (латеральный и медиальный). Дистально подошвенный канал ведет в клетчаточную щель среднего фасциального ложа.
Сосуды и верны подошвы. Из двух подошвенных артерий а. плантарис медиалис развита слабее и идет вд оль медиальной перегородки.а. плантарис латералис - крупная конечная ветвь а. тибиалис постериор. Она проходит между м. флексор дигиторум бревис и м. квадратус планте, затем вдоль латеральной перегородки до основания 5 плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, образуя дугу -аркус плантарис. Последняя расположена под косой головкой приводящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии столы. От дуги отходят а метатарсе плантарис из которых возникают а. дигиталис плантарис.
Н е р в ы сопровождают одноименные артерии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы.
На тыльной поверхности пальцев кожа тонка, на подошвенной - плотна и развита в виде подушек. дорсальной апоневроз, в который переходят сухожилия разгибателей, прикрепляется латеральными частями к основаниям концевых фаланг, средними - к основаниям средних фаланг.
С у х о ж и л и я длинного сгибателя прикрепляются к основаниям концевых фаланг, сухожилия короткого прободаются сухожилиями длинного и прикрепляются к основаниям средних фаланг. На каждом пальце сухожилия обоих сгибателей заключены в общее синовиальное влагалище.
В отличие от кисти синовиальные влагалища 1 и 5 пальцев стопы не образуют таких длинных синовиальных мешков, какие идут вдоль всей кисти и заканчиваются на предплечье. На всех пальцах стоны синовиальные влагалища сухожилий сгибателей оканчиваются слепо, примерно на уровне головок плюсневых костей.
С о с у д ы и н е р в ы проходят на тыльной и подошвенной поверхности пальцев, ближе к их боковой стороне. Подошвенные сосуды развиты значительно сильнее тыльных. Тыльные артерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключением двух артерий, снабжающих обращенные друг к другу поверхности 1 и 2 пальцев и возникающих из тыльной артерии стоны. Тыльные нервы (10 по числу боковых сторон пальцев) возникают: первые 7 (для 3,5 медиальных пальцев) - из н. пиронеус суперфцмалис и последние З (для 1,5 латеральных пальцев) - из н. суалисОбращенные друг к другу стороны первых двух пальцев получают ветви и изн. Пиронеус профундус.
Подошвенные пальцевые артерии возникают из подошвенных плюсневых у кончиков пальцев образуют сети. Подошвенные ервы (10) возникают: первые 7 для 3,5 медиальных пальцев) из н. плантарис медиалис, последние З (для 1,5 латеральных пальцев)- из н. плантарис латералис.
Границы области. К области стопы относят дистальный отдел нижней конечности, расположенный ниже линии, соединяющей концы лодыжек.
Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.
Фасции стопы. Поверхностная фасция на р ис, J& Проекци- стопе имеется только на тыльной поверхности, онная линия пере- На подошвенной поверхности стопы поверх- ^^езшГи
ностная фасция отсутствует, она заменена фи- тыльной артерии брозными отрогами, которые идут в вертикаль- стопы ном направлении, соединяя собственную фасцию стопы с кожей. Благодаря отрогам клетчатка подошвенной поверхности носит ячеистый характер и отличается плотностью. Указанные фиброзные отроги препятствуют распространению инфекции.
Собственная фасция окутывает стопу со всех сторон и прикрепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й плюсневых костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная и подошвенная поверхности стопы разделены. В средней части подошвы собственная фасция благодаря наличию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название подошвенного апоневроза. От подошвенного апоневроза в глубину к плюсневым костям идут две перегородки: к 1-й плюсневой кости внутренняя
н к 5-й плюсневой кости- наружная. Таким образом, на подошвенной поверхности стопы образуется три фасциальных ложа: наружное, срединное и внутреннее.
В дистадьном отделе подошвенный апоневроз на уровне межпальцевых спаек (комиссур) имеет три комиссуральных отверстия для сосудов и нервов пальцев. Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (комисеу- ральная клетчатка), которая непосредственно связана с подкожной клетчаткой подошвенной поверхности, а в глубине - с подапо- невротической клетчаткой.
Возникающие здесь воспалительные процессы могут прорываться в подапоневротическое клетчаточное пространство и приводить к развитию подапоневротической флегмоны стопы, которая по подошвенному и пяточному каналам, через лодыжковый канал распространяется в глубокое пространство заднего ложа голени.
В глубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкостную фасцию. В итоге на стопе образуется восемь фасциальных лож: три подошвенных (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фаецнальное ложе столпы и четыре ложа межкостных мышц.
В фасциальных ложах стопы расположены мышцы и сухожилия мышц голени. В медиальном фасциальном ложе находятся: короткий сгибатель 1-го пальца, отводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Срединное фасциальное ложе подошвы содержит: короткий сгибатель пальцев, квадратную мышцу подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу 1-го пальца. Латеральное фасциальное ложе подошвы содержит три мышцы 5-го пальца: отводящую, сгибатель и противопоставляющую, последняя часто отсутствует. В тыльном фасциальном ложе стопы расположены сухожилия разгибателей 1 -го пальца и пальцев стопы. В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и подошвенная.
Сосуды и нервы стопы. На тыл стопы из переднего ложа голени приходят передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва. Артерия идет кнаружи от сухожилия разгибателя 1-го пальца и уходит под сухожилия короткого разгибателя пальцев, не доходя до 1-го межпальцевого промежутка она отдает a. arcuata, в дальнейшем она отдаст пальцевые артерии.
Продолжением тыльной артерии стопы будет глубокая подошвенная артерия, уходящая на подошву через первый межплюсневый промежуток.
Подошвенные сосудисто-нервные пучки являются продолжением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (рис. 57), которые после выхода из медиального лодыжкового канала делятся на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто- нервные пучки. В проксимальном отделе стопы, по выходе из лодыжкового канала, сосудисто- нервные пучки располагаются в пяточном и подошвенном каналах. Пяточный канал- промежуток между пяточной костью и отводящей мышцей 1-го пальца. Подошвенный канал является продолжением пяточного канала, сверху он ограничен продольной связкой подошвы, снизу - глубоким листком фасции, а по бокам - фасци- альными перегородками, отделяющими внутреннее и наружное фасциальные ложа подошвы. Канал переходит в срединное фасциальное ложе подошвы (рис. 58).
Из двух подошвенных артерий медиальная развита слабее. Она идет с одноименным нервом и венами в медиальном ложе подошвы, вдоль медиальной перегородки в медиальной борозде. Латеральная подошвенная артерия имеет больший диаметр и является конечной ветвью задней большеберцовой артерии. Латеральная подошвенная артерия вместе с венами и нервом идет сначала в срединном ложе, располагаясь под коротким сгибателем пальцев на квадратной мышце подошвы. Далее сосудисто- нервный пучок идет в латеральной борозде вдоль латеральной перегородки, на уровне основания 5-й плюсневой кости вновь направляется в срединное ложе, образует здесь дугу- arcus pJantaris, расположенную под косой головкой приводящей мышцы 1-го пальца и в области 1-го межкостного промежутка соединяется с глубокой ветвью тыльной артерии стопы (табл. 8). Таким образом, все три фасциальных ложа подошвы и тыльное фасциальное ложе стопы оказываются связанными между собой, что играет определенную роль при распространении флегмон.
Таблица 8
Ход сосудов и нервов на стопе
|
Следует запомнить пульсовые точки нижней конечности, так как пульсация артерий определяется при обследовании больных с сосудистой патологией.
Пульсовые точки нижней конечности. Пульсацию a. dorsalis pedis можно определить в области первого межпальцевого промежутка и на середине расстояния между лодыжками. Пульс на a. tibialis posterior определяется на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Пульсация подколенной артерии пальпируется на середине подколенной ямки. Под паховой связкой, на границе ее наружной и внутренней третей, определяют пульсацию бедренной артерии.
Вены нижних конечностей
Вены нижних конечностей представляют собой две относительно изолированные системы - поверхностную и глубокую, связь между которыми осуществляют коммуникантные (перфо- рантные) вены.
Глубокие вены ноги. На стопе и голени глубокие вены (по две) сопровождают одноименные артерии. Из наиболее крупных вен голени, передних и задних большеберцовых, образуется ствол подколенной вены.
Бедренная вена, продолжение подколенной, сопровождает бедренную артерию. По пути бедренная вена принимает глубокую вену бедра и парные медиальные и латеральные окружающие вены.
На уровне нижнего края паховой связки бедренная вена переходит в наружную подвздошную, которая вместе с внутренней подвздошной в забрюшинном пространстве дает начало обшей подвздошной вене. Правая и левая общие подвздошные вены образуют нижнюю полую вену. Глубокие вены нижней конечности, располагаясь в общем соединительнотканном ложе с артериями, постоянны в топографическом отношении. На всем протяжении они получают очень большое количество мелких венозных ветвей из окружающих их тканей.
Поверхностные вены ноги. К наиболее крупным венозным коллекторам, расположенным под кожей на нижних конечностях, относятся большая и малая подкожные вены. Большая подкожная вена (vena saphena magna) самая длинная из подкожных вен человека. Вена берег начало из медиальной краевой вены стопы, далее идет впереди медиальной лодыжки, где в нее впадают вены тыльной венозной сети стопы. На голени большую подкожную вену чаше всего можно найти в желобке, образующемся между медиальным краем большеберцовой кости и мышцами. Огибая задневнутреннюю поверхность мыщелка бедра, вена проходит вдоль внутреннего края нижней половины портняжной мышцы, располагаясь над длинной приводящей и гребешковой мышцами. Достигнув нижнего рога серповидного края широкой фасции бедра, вена прободает решетчатую пластинку и впадает в бедренную вену (сафено-бедренный анастомоз). По В. Н. Шевкуненко и А. Н. Максименкову уровень сафено-бедренного соустья находится на расстоянии от 2 до 5 см от паховой складки.
На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество коллатералей, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Число, диаметр и направление коллатералей вариабельно, что в совокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети, обычно связанное с типом телосложения: соответственно брахиоморфный или долихоморфный. Иногда большая подкожная вена может быть представлена двумя или тремя стволами. Дополнительные стволы могут сопровождать основной коллектор на всем протяжении, на бедре или на голени.
У места впадения большой подкожной вены в бедренную в подкожную вену впадают наружные срамные вены, поверхностная надчревная, поверхностная огибающая вена подвздошной кости. Вены, собирающие кровь от передненаружной и меди ал ь- нозадней поверхности бедра, довольно крупные, в большую подкожную вену впадают самостоятельно.
Глубина залегания большой подкожной вены меняется на протяжении нижней конечности. На голени вена расположена внутри поверхностной фасции, в области коленного сустава вена лежит непосредственно под кожей. С переходом на бедро основной ствол большой подкожной вены находится на широкой фасции бедра.
Малая подкожная вена (vena saphena parva) является продолжением латеральной краевой вены стопы. На уровне латеральной лодыжки в нее впадает много венозных ветвей от наружной подошвенной поверхности стопы. Вена располагается с латеральной стороны ахиллова сухожилия позади латеральной лодыжки, далее переходит на заднюю поверхность ахиллова сухожилия и ложится в бороздку между двумя головками икроножной мышцы.
На уровне верхней трети голени вена ложится между двумя листками собственной фасции голени (канал Пирогова). Достигнув подколенной ямки, вена уходит вглубь и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена более постоянна в топографическом отношении. Удвоение малой подкожной вены встречается редко, как и атипичность ее впадения в подколенную вену.
Между малой и большой подкожной веной на голени имеется множество анастомозов, наиболее крупные из них расположены в области коленного сустава.
Комму пикантные вены. Система поверхностных вен нижней конечности связана на всем протяжении с глубокими венами посредством коммуникантных вен.
Беря свое начало от вен, расположенных в подкожной клетчатке на голени или бедре, коммуникантные вены прободают собственную фасцию и направляются к глубоким венам.
Выделяют прямые коммуникантные вены, непосредственно соединяющие подкожные вены с глубокими. Они характеризуются прямым направлением, большим диаметром и располагаются преимущественно в нижней трети голени.
Многочисленные непрямые коммуникантные вены соединяют подкожные вены с мышечными венозными ветвями, которые и впадают в глубокие магистральные сосуды.
Количество коммуникантных вен зависит от строения подкожной венозной сети: их больше при сетевидном ветвлении, меньше при выраженном магистральном строении.
Наибольшее число коммуникантных вен расположено на стопе и в нижней трети голени. Коммуникантные вены имеют большое значение в патогенезе варикозного расширения вен нижних конечностей.
Вены нижних конечностей имеют клапанный аппарат. Венозный клапан представляет собой две створки полуовальной формы, которые препятствуют обратному току крови.
Наибольшее количество клапанов расположено в глубоких и коммуникантных венах, что стоит в прямой зависимости от их гемодинамической функции.
Расстояние между клапанами зависит от их количества. В малой подкожной вене клапаны отстоят один от друтого на 25- 35 мм, в большой подкожной вене расстояние между ними колеблется от 35 до 90 мм и в глубоких венах - от 20 до 30 мм.
Подкожные вены ноги могут использоваться для венепункции, на большой подкожной вене можно производить венесекцию. Пункционный доступ через бедренную вену широко применяется в кардиохирургии для зондирования сердца и выполнения транс- катетерных операций на сердце.
Проекционные линии сосудов и нервов области стопы:
1. Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) проецируется от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку.
2. Внутренняя подошвенная артерия (a. plantans medialis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к первому межпальцевому промежутку, или проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.
3. Наружная подошвенная артерия (a. plantans lateralis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к четвертому межпальцевому промежутку. или по линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.
Коленный сустав
Коленный сустав - это самый крупный сустав человеческого тела. Функционально и по форме относится к вращательно- блоковидным.
Коленный сустав образован суставными поверхностями бедра, мыщелками бедренной кости, надколенником и мыщелками большеберцовой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей большеберцовой кости усиливается межсуставными хрящами - менисками, которые располагаются на мыщелках большеберцовой кости. Своими передними и задними концами мениски прикрепляются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соединены поперечной связкой. Наружный край менисков сращен с суставной капсулой. При резких сгибаниях в суставе с одновременной ротацией голени могут возникать разрывы менисков, чаще внутреннего, так как он имеет свободный передний и задний рог. Мениски при этом оказываются между двух мыщелков как в жерновах.
Коленный сустав расположен в толстой фиброзной капсуле, которая укреплена многочисленными связками. Выделяют боковые связки, собственную связку надколенника, уцерживатель надколенника, поперечную связку, а на задней поверхности сустава - косую и аркообразную связки.
Боковые связки препятствуют боковым движениям, поэтому при повреждении этих связок возникают качательные движения, суставная щель на рентгенограммах становится неравномерной. Отличительной особенностью сустава является наличие внутрисуставных крестовидных связок, передней и задней, lig. cruci a turn anterius et posterius. Основная роль крестовидных связок - ограничивать смещения голени вперед-назад. Повреждение крестовидных связок приводит к грубой нестабильности сустава. При повреждении появляются движения голени вперед-назад относительно бедра, так называемый симптом выдвижного ящика.
Синовиальная оболочка в передней части сустава вдается в полость в виде двух крыловидных складок, в которых содержится слой жира, это plica alarae, или жировые тела. Крестовидные связки, мениски, жировые тела образуют своеобразную амортизационную систему коленного сустава, буферно-тормозную систему, которая имеет большое значение в функционировании сустава.
Объем полости сустава увеличен за счет заворотов синовиальной оболочки. Всего их девять. Самый большой заворот - передний верхний, непарный. Он образуется за счет перехода синовиальной оболочки с бедренной кости на собственную связку надколенника. Остальные завороты, парные, располагаются вокруг хрящевого покрова мыщелков бедра и большеберцовой кости. Служат местом скопления экссудата и крови. Пункция сустава производится из боковых точек, с отступом кзади от надколенника у верхнего полюса.
В области сустава имеются слизистые сумки. В сумках впереди надколенника (препателлярные) может возникать препателляр- ный бурсит.
Практическое занятие
Пункция суставов нижней конечности.
Операции на сосудах. Перевязка сосудов.
Венесекция. Сосудистый шов
Пункция тазобедренного сустава
Показания. Травматический гемартроз, экссудативньш артрит.
Анестезия. 1 % раствор новокаина, лидокаина.
Доступы. Пункцию тазобедренного сустава производят спереди или сбоку (рис. 59, 60). При переднем доступе точку вко- ла иглы определяют, проводя прямую линию от большого вертела бедренной кости к середине паховой связки.
Рис. 59. Точки пункции тазобедренного сустава: 1 - наружная и2- передняя точки |
Техника. В точку, соответствующую середине указанной линии, вкалывают длинную иглу и продвигают ее перпендикулярно к поверхности кожи на глубину 4-5 см. Когда игла достигает шейки бедренной кости, ее конец поворачивают кнутри и при дальнейшем продвижении проникают в полость сустава.
При боковом доступе нащупывают верхушку большого вертела бедренной кости и над ним перпендикулярно к поверхности кожи вводят длинную иглу на глубину 8-10 см (см. рис. 60). Если игла упирается в шейку бедренной кости, ее конец слегка поворачивают кра- ниально (кверху) и, продвигая иглу вглубь, попадают в полость сустава.
Пункция коленного сустава
Доступ. Больной лежит на спине. Пункцию сустава производят с латеральной или медиальной сторон сверху над коленной чашечкой, сбоку от сухожилия четырехглавой мышцы бедра (рис. 61). При пункции с латеральной или медиальной стороны левой рукой ощупывают боковой край надколенника и на уровне середины его длины, тотчас сзади от края, определяют место вкола иглы.
Техника. Сместив пальцем левой руки кожу книзу, перпендикулярно (параллельно плоскости операционного стола) вкалывают пункционную иглу и осторожным движением продвигают ее сквозь кожу, боковые связки и суставную капсулу. Когда игла проходит через капсулу,
pa. Момент прокола стенки верхнего заворота ощущается по преодолению эластичного сопротивления.
Набрав в шприц окрашенную жидкость (вода с метилено- вой синью), вводят ее в полость сустава, иглу извлекают. Из места прокола не должна вытекать жидкость. При повторном вмешательстве жидкость можно извлечь из полости сустава.
Операции на сосудах
Инструментарий. Скальпель, пинцеты, хирургические и анатомические, желобоватый зонд, ножницы Купера, диссектор, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Холстеда, сосудистые ножницы, острые и тупые крючки, иглодержатель, хирургические иглы, атравматические иглы, лигатурные иглы Дешана (правая и левая), игла Купера, игла Дюфо, сосудистые зажимы для временной остановки кровотока в сосуде: окончатый зажим Поттса, Г-образный сосудистый зажим Блелока, сосудистый зажим Долиотти, сосудистый зажим Геифнера, сосудистый зажим Сатинского, сосудистые клеммы Блелока. Шовный материал (шелк, полипропилен, лавсан, фторлон на атравматических иглах).
Остановка кровотечения в ране. Упражнение выполняется при проведении последующих операций, отыскиваются сосуды в подкожной клетчатке при создании доступа (рис. 62). Хирург производит захват сосуда с окружающими тканями кровоостанавливающим зажимом Бильрота и перевязывает его лигатурой. При этом отрабатывается взаимодействие рук хирурга и ассистента. Команду на снятие зажима ассистенту подает хирург. После снятия кровостанавливающего зажима хирург подтягивает завязанный узел и завязывает второй фиксирующий узел. Перевязку магистрального сосуда можно производить с помощью лигатурной иглы Дешана или Купера (рис. 63). При травматическом повреждении магистрального сосуда и невозможности наложить шов сосуд перевязывают, чтобы остановить кровотечение. Также с целью остановки кровотечения в регионе кровоснабжения магистрального сосуда производят перевязку сосуда на протяжении. Показания для перевязки магистрального сосуда на протяжении возникают, когда сосуд находится в анатомически труднодоступном месте (например, при кровотечении из ягодичных сосудов или аррозивном кровотечении в гнойной ране).
Венесекция - хирургическая операция, при которой производится выделение подкожной вены, ее вскрытие и введение в просвет катетера для продленной инфузионной терапии.
Показания. Травматический, геморрагический и ожоговый шок, необходимость интенсивной инфузионной терапии.
Доступы. Используют подкожные вены локтевого сгиба (рис. 64), большую подкожную вену бедра в бедренном треугольнике и на передней поверхности внутренней ложыжки, наружную яремную вену на шее.
Обезболивание. Местная анестезия, 1 % раствор новокаина, лидокаина.
Техника операции. Накладывают кровостанавливаюший жгут прокеимадьнее области операции. Инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку. Разрез кожи над веной длиной 3-4 см. Используя изогнутый кровостанавливаюший зажим Бильрота, вену выделяют из подкожной клетчатки на протяжении 2 см, слегка приподнимают и проводят под вену две шелковые лигатуры (рис. 65).
Дистальную лигатуру сразу завязывают, вена выключается из кровотока. Используя завязанную лигатуру как держалку, вскрывают просвет вены сосудистыми ножницами под утлом 45°. В просвет вены вводят пластмассовый стандартный катетер, завязывают проксимальную лигатуру, которая фиксирует катетер в просвете вены. На кожу накладывают швы, к одному из них привязывают катетер.
Сосудистый шов
Сосудистый шов - оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.
Требования к сосудистому шву (принципы):
1. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасаться однородными слоями - интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с аналогичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.
2. Атравматичность - бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливае- мым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последующем может также вызвать некроз стенок сосудов.
3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.
4. Герметичность - при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.
5. Сосудистый шов не должен приводить к изменению просвета сосуда или его деформации и сужению. Это условие необходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.
6. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1-2 мм один от другого), так и по расстоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстояние между отдельными стежками.
7. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей - 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий - 5/0, для артерий голени и предплечья - 6/0, для крупных вен - 5/0, для коронарных артерий - 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев - 10/0.
8. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты - сосудистые зажимы, пинцеты, иглодержатели и ножницы.
9. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов должен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно матрацный, препятствует росту сосуда и в последующем может привести к сужению его просвета.
Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне- ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки - «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый зажим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).
Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее применение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании - только нерассасывающихся синтетических нитей (полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс). Шовный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемоеть кровью.
Показания. Травматические повреждения сосудов, реконструктивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.
Материал для упражнения. Изучение техники ручного сосудистого шва целесообразно провести на одной из крупных артерий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освоению сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формалина с добавлением спирта и глицерина.
Виды сосудистых швов:
1. Циркулярный (круговой):
а) непрерывный (обвивной);
б)узловой.
2. Боковой:
а) непрерывный (обвивной);
б) узловой:
в) поперечный;
г) продольный.
3. Механический (накладывается сосудосшивающими аппаратами).
Боковой шов сосуда. Зашивание продольной раны (рис. 666). Для выключения сосуда из кровотока на центральный и периферический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Бле- лока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стенку артерии рассекают на протяжении 2-3 см. С помощью атравмагической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непрерывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узловыми швами.
Зашивание поперечной раны. После выделения артерии и наложения зажимов стенку ее рассекают поперек на 1/3 или на 1/2 окружности. Рану зашивают непрерывным матрасным или узловым П-образным швом.
Использование заплатки. При значительном сужении со- Т^вЩВЕ^^Э суда в зоне бокового шва ушива- | : * .Г ние продольного отверстия может
привести к сужению просвета со- Рис. 666. Боковой ШОВ суда. В этом случае применяют
сос У да пластику заплаткой. В качестве за
плат могут быть использованы различные материалы - аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовеноз- ной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артериального кровотока высока jfr^ вероятность развития анев- -v. / ризматического расшире-
ашца- ния. Поэтому предпочтение отдают синтетическим за- платам. Наилучшими свойствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Выкроенная заплата должна соответствовать размерам ар- териотомического отверстия, углы заплаты слегка закругляют. Заплату вшивают непрерывным швом (рис. 66в). Первый шов накладывают в области одного из углов заплаты либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последующе 66в. Вшивание заплатай из тем два шва навстречу друг аутовены ДРУ Г У-
Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную артерию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которыми ее пересекают поперек. Сблизив центральный и периферический концы артерии, накладывают по окружности три фиксационных узловых или П-образных шва (швы-держалки).
При натягивании нитей фиксационных швов просвет артерии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежками непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент о). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, - боковые. Стенку сосуда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.
Модификации сосудистого шва. Методика Л. И. Морозовой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.
Методика В. Р. Брайцева - М. Бриана - Ф. Жабуле. Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачивающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так как по мере роста ребенка не происходит сужения зоны анастомоза.
Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а П-образные швы-держалки.
Методика сосудистого шва Е. Н. Меиюлкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапуль- монального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следующем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, который еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизить отрезки сосуда, то вкол атравматической иглы (лучше начинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1-2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрезка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью делается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снаружи внутрь
Рис. 66г.Сосудистые швы: а, б- по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а - наложение швов-держалок, растягивание держалок, б- наложение обводного шва между держалками); в- по Литтману (наложение непрерывного матрацного шва); г- по Жабуле - Брайцеву (наложение отдельных П-образных швов); д - по Мешажину на крупные сосуды (объяснение в тексте)
через все слои противоположного отрезка до окончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллельно через 1-2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы- кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держалки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.
Таким образом, основные особенности наложения П-образного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сводятся к следующему:
1. Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с внутренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.
2. Предварительные швы-держалки не накладываются.
3. Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.
4. Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки накладываются после затягивания шва на задней губе анастомоза с последующим завязыванием с нитью основного шва.